kısım 1 temel kalp yetersizliği - Rasim Enar

Kalp Yetersizliği Sendromu 67
yon ve kalbin dolum basınçlarının düşmesidir. ADKY
sırasında kalp debisinde değişiklik görülebilir (artış,
düşüş). Olası nedenleri; diüretikle akut veya kısa sürede,
vazokonstriksiyon, veya başlangıçtaki vazodilatasyonu
takiben vazokonstriksiyon bildirilmiştir, bunlar
diürezin başlamasını etkileyebilir. Kulp-diüretiklerinin,
renal vasküler rezistansı düşürdüğü ve total ve kortikal
renal kan akımını artırdığı saptanmıştır (Arch Intern Med
1994;154:1905- 14).
Bu reaksiyon kalp yetersizliğinin ciddiyeti ile ilişkili
bulunmuştur. Orta derece kronik konjestif KY’de, oral
furosemidten 3-4 hafta sonra renal kan akımı anlamlı
değişmemiştir. Genel olarak sodyum kaybı ve diüretik
tedavisi ile renin ve aldosteron düzeyi yükselme eğilimi
gösterir. Sempatik sinir sistemi aktivitesi de diüretiklere
cevap olarak artar.
Kalp Yetersizliğinin Kronik Tedavisinde
Oral Diüretikler
Diüretik tedavi semptomatik KY’de tercih edilmelidir, birçok
hastada tedavinin dayanağıdır. Sodyum retansiyonunun
ciddiyeti, diüretik tedavisine kılavuzdur (Tablo 22).
TABLO 22. Konjestif kalp yetersizliğinde diüretik kullanımı
için tavsiyeler
Semptomatik SV disfonksiyonu:
• Sodyum alımını azaltın, tuzu kısıtlayın.
• ACE inhibitörleri.
Hafif sodyum retansiyonu:
• Tiyazid-tipi diüretik veya düşük doz kulp-diüretiği.
• Ilımlı sodyum alımına devam.
• ACEİ ile kombine edilmeli.
Belirgin sodyum retansiyonu:
• Kulp-diüretikleri, gerekiyorsa renal fonksiyonları
düzenlenmeli.
• Ilımlı miktarda sodyum alımına devam edilmeli, aşırı
tuzu kısıtlayın, mümkünse tamamen yasaklayın.
• ACEİ ile kombine edin.
Ağır sodyum retansiyonu:
• Yüksek dozda kulp-diüretiğini tiyazid tipi diüretikler ile
kombine edin.
• Ilımlı sodyum alımına devam edin, tuzu tamamen
yasaklayın.
• ACEİ çok azında kontrindikedir.
• Potasyum tutucu diüretikleri eklemeyi düşünün.
Refrakter sodyum retansiyonunda tedavi:
• İntermitan İV kulp- diüretiği
• Kısa süreli kulp- diüretiği infüzyonu
• Yüksek doz, oral diüretik kombinasyonu
• İV pozitif inotropik tedavi
• Ultrafiltrasyon veya diyaliz
• Su ve tuz perhizine uyumunu kontrol edin.
(Poole-Wilson PA. Heart Failure. Churchill & Livingstone. 1997. s. 642)
SV disfonksiyonu asemptomatikse ve sodyum retansiyonunun
klinik kanıtları bulunmuyorsa, diüretik
gerekmeyebilir, genellikle tavsiye edilebilir (ACEİ ve/
veya Bb tedavi öncelikli). Ancak, tüm KY hastaları ılımlı
miktarda tuz alımına da yönlendirilmelidir (günde, 2-3
gr sodyum).
ACEİ’lerin olabildiğince erken kullanılmaya başlanması
(Evre A-B’de) tartışmasız en iyi seçenektir; renin
sistemin bloke edilmesi ve anjiyotensin- II ve aldosteron
oluşumunun azaltılması sodyum retansiyonun gelişmesini
geciktirebilir. Ancak ACEİ’ler diüretik olarak
düşünülmemelidir. Çünkü, sodyum retansiyonu ile
ACEİ’lerin etkisi azalabilir. ACEİ’ler ile klinik cevap
tekli tedavide yetersiz olabilir. Birlikte diüretikler ile tedavi
gereklidir. Ödemin ve konjestif semptomların azalmasında
diüretikler ile tekli tedavi ACEİ’lerden daha
etkilidir.
Kalp yetersizliğinin bütün evrelerinde diyette sodyum
kısıtlanmalıdır. Hafif sodyum retansiyonu ve rölatif
olarak normal renal fonksiyonlu KY hastaları sodyum
kısıtlaması ve tiyazid-tipi diüretikler ile tedavi
edilebilir.
Sodyum retansiyonu ilerleyince, kulp-diüretikleri
indikedir, tedavi gerekirse renal fonksiyona göre düzenlenmelidir.
Kulp-diüretiklerine tiyazidlerin kombine
edilmesi etkilidir.
Diürezi artırmak ve oral potasyum alımını azaltmak
için potasyum- kaybettirmeyen diüretikler eklenebilir.
Ancak ACEİ ile potasyum-kaybettirmeyen diüretik
kombinasyonu hiperkalemi meydana getirebilir (herikisinin
tekbaşına kullanımından daha sık ve şiddetli). Bu
sorun, kipokalemi için oral potasyum gereken ve serum
kreatinin düzeyi