kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
66<br />
KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI<br />
Sodyumun Fraksiyonel Ekskresyonu (%)<br />
İdrarda Diüretik Konsantrasyonu veya<br />
Ekskresyon oranı (log değeri)<br />
ŞEKİL 18. Kulp-diüretiklerin farmakodinamiği. İdrarda diüretik<br />
konsantrasyonu ve atılım oranı ile sodyumun fraksiyonel atılımı<br />
arasındaki ilişki (NEJM 1998;339:387-93).<br />
Diüretik tedavisine cevap, primer olarak pulmoner<br />
ödem tablosunda özellik göstermektedir. Diüretiğe<br />
(kulp-diüretiği) akut hemodinamik cevap vazodilatastal<br />
tubuluslarda hipertrofi saptanmıştır (Şekil 15).<br />
Kulp- diüretiklerinin tümünde KY’de doz-cevap eğrisinin<br />
değiştiği gösterilmiştir (Bakınız Şekil 18).<br />
Diürez, hastalık sürecinin değişmesinin ardından<br />
tekrar gelebilir (<strong>kalp</strong> debisinin artışı ile afterload düşüşü<br />
veya diüretik kombinasyonu kullanılması ile).<br />
• AHA/ACC kılavuzlarına göre (-2005) Kalp yetersizliğinde<br />
diüretik tedavi kullanıldığında akılda tutulması<br />
gereken noktalar:<br />
(1) KY’de diğer ilaçlara göre daha hızlı semptomatik<br />
fayda sağlamaktadır. Saatler ve günler içerisinde<br />
pulmoner ve periferik ödemi azaltabilirler.<br />
ACEİ, veya Bb ile bu faydanın ortaya çıkması için<br />
haftalar veya aylar gerekir.<br />
(2) Diüretikler, KY’de sıvı retansiyonunu yeterli düzeyde<br />
kontrol edebilen ve tedavide kullanılan tek ilaçlardır.<br />
Bununla birlikte, dijital ve düşük doz ACEİ’ler<br />
idrarda sodyum atılımını artırabilir. Hikayesinde KY<br />
ve sıvı retansiyonu olan az sayıda hastada diüretik<br />
ilaçlar kullanılmadan da sodyum dengesi sürdürülebilir<br />
(tuz ve su kontrolu ile).<br />
•Buna rağmen dekompanse konjestif KY’de diüretik<br />
yerine ACEİ vermeye teşebbüs etmek pulmoner<br />
ve periferik konjesyona neden olabilir.<br />
(3) Evre- C KY hastalarının tedavisinde diüretikler tekbaşına<br />
kullanılmamalıdır.<br />
•Diüretikler semptom ve sıvı retansiyonunu başarılı<br />
şekilde kontrol etse bile, sadece diüretikler ile<br />
uzun dönemde stabiliteyi devam ettirmek mümkün<br />
değildir. ACEİ ve Bb ile kombine edildikleri<br />
zaman <strong>kalp</strong> yetersizliğinin klinik dekompansasyon<br />
riski azalabilir.<br />
(4) KY tedavisinde kullanılan diğer ilaçların başarısının<br />
anahtarı; diüretiklerin uygun ve yerinde kullanılmasıdır.<br />
Yetersiz olarak düşük dozda diüretik kullanımı<br />
sıvı retansiyonuna sebep olarak ACEİ cevabını azaltır<br />
ve Bb tedavisinin riskini artırır.<br />
Aksine, uygunsuz ve gereksiz olarak yüksek dozda<br />
kullanılan diüretikler volum kontraksiyonuna (küçülmesine)<br />
neden olabilir. Bu yapay patoloji ACEİ ve vazodilatörlerin<br />
hipotansiyon ve ACEİ ve ARB’lerin renal<br />
yetersizlik risklerini yükseltebilir.<br />
KY tedavisinin her başarılı girişiminde diüretiklerin<br />
optimal kullanımı “köşetaşı”dır.<br />
• Pratikte, Hasta seçimi; sıvı retansiyonu kanıtları<br />
bulunan veya geçmişte hikayesi olan (akut dekompansasyon<br />
dahil) tüm hastalara diüretikler verilmelidir.<br />
Diüretikler genellikle ACEİ ve Bb’ler ile kombine edilmelidir.<br />
Çok az hasta diüretik kullanmadan kuru ağırlığını<br />
idame ettirebilir.<br />
• Pratikte, tedavinin başlanma ve sürdürülmesi; <strong>kalp</strong><br />
yetersizliğinde çoğunlukla kulp- diüretiği furosemid<br />
kullanılmaktadır. Bazı hastalarda diğer ajanlara da cevap<br />
daha iyi olabilir (torsemid gibi). Ayaktan KY hastalarında<br />
(hastane dışında), sıklıkla daha düşük dozda diüretik<br />
başlanılır; hastanın idrarı artıp ve kilosu azalana kadar<br />
(genellikle günde 0.5-1 kg kilo kaybı) dozu artırılır.<br />
Diüretiğin kullanım dozu ve sıklığının (günde iki<br />
defa gibi) artırılması, kilo kaybı ve aktif diürezin devam<br />
ettirilmesi için gerekebilir.<br />
Diüretik tedavinin en son hedefi; sıvı retansiyonunun<br />
klinik bulgularının elimine edilmesidir (JVB yükselmesi<br />
ve periferik ödem gibi).<br />
Diüretikler ile birlikte diyette hafif düzeyde sodyum<br />
kısıtlanması kombine edilebilir (3-4 gr/gün). Elektrolit<br />
dengesizliği agressif tedavi edilmeli, buna rağmen diürez<br />
sürdürülmelidir.<br />
•Şayet tedavi hedeflerine ulaşılmadan önce hipotansiyon<br />
ve azotemi gözlenmişse klinisyen önce diürezin<br />
süratini yavaşlatmayı düşünmeli ve yapmalıdır,<br />
ancak buna rağmen sıvı retansiyonu elimine edilinceye<br />
kadar diürez yine de sürdürülmelidir; bu strateji<br />
sonucunda renal fonksiyon ve kan basıncında<br />
hafif düşme olsa bile; hasta semptomatik kaldıkça<br />
diüretik tedavide ısrar edilmelidir.<br />
Sistemik hipoperfüzyon ve bilinçsiz kullanılan vazodilatör<br />
tedavilerin (RAAS blokerleri dahil) katkısı ile de<br />
Azotemi ve hipotansiyon KY hastalarında sık görülür,<br />
diüretiklerin az kullanılmasına ve refrakter ödem gelişimine<br />
neden olur.<br />
Diüretik Tedavisine Cevaplar
Change language