kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar

More documents

Recommendations

Info

226 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI global sol ventrikül fonksiyonlarını artırma şeklinde olmuştur. 102 Bu yararların ortaya çıkması önceden AVJ ablasyon yapılması ya da spontan düşük hızlı a. fib varlığına bağlıdır. Sweeney ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışma bu konuda önemli ip uçları vermektedir. Permanent a. fib 160 hasta 4 yıllık periyodda izlenmiştir (102). Biventriküler kalp pili alan hastaların sinüs ritminde olanları ile a. fib olanları arasında uzun dönemli takipleri arasında sol ventrikül fonksiyonları ve egzersiz kapasiteleri yönünden anlamlı fark saptanmamıştır. Atriyal fibrilasyonlu hastalar iki gruba ayrılmış ve BVP implantasyonu sonrasındaki iki ayda %85 BVP capture sağlıyamayan hastalar AVJ ablasyonuna gitmiştir. Sadece ablasyon yapılan grup da sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu düzelmiş, sol ventrikül sistol sonu hacmi ve egzersiz kapasitesi artmıştır. Üstelik BVP yanıt veren hastaların oranı (yanıt sol ventrikül sistol sonu hacminde ≥%10 dan azalma olarak tanımlanmıştır.) AVJ ablasyonu yapılanlarda %68 iken, ablasyon yapılmayanlarda bu oran %18 olarak belirlenmiştir. Ablasyon yapılmayan a. fib hastalarına hızı azaltmak için verilen negatif inotropik ilaçlar BVP capture >%85 oranında sağlandığı halde BVP beklenilen fayda sağlanamamıştır. Bu durumda sadece BVP capture oranının yeterli faydayı sağlayamadığı, a. fib yüksek olmayan hızlarında bile ritim düzensizliğinin uygun yanıt vermeyi zorlaştırdığını düşündürmektedir. Ayrıca pseudo-füzyon vuruları pil tarafından capture olarak algılanabilir. Özellikle egzersiz ve emosyon sırasında a. fib hızlı ritimleri, capture edilemeyebilir. Bunların olmadığı durum AVJ ablasyonu ile sağlanan BVP çalışması gibi gözükmektedir. Biventriküler kalp pili ile tedavi edilen a. fibrilasyonlu kalp yetersizliği hastalarında BVP survi üzerine etkisi de araştırılmaktadır. Gasparini ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada 1285 hastanın 4 yıllık survisi değerlendirilmiştir. 104 Biventriküler kalp pili ile tedavi edilen a. fib ve sinüs ritmindeki hastaların uzun süreli survi oranları benzer bulunmuştur. Ancak AVJ ablasyonu yapılan a. fib hastalarla, yapılmayan BVP hastalarının arasında tüm nedenli mortalite ve progresif kalp yetersizliğinden mortalite yönünden ilk grup lehine anlamlı fark tespit edilmiştir. Tolosana ve arkadaşları 105 470 ardışık hastada BVP tedavisi yapmışlardır. Hastaların 126’sında kalıcı a. fib. vardır. Atriyal fibrilasyonlu hasta grubu daha yaşlı ve NYHA sınıfı daha fazladır. İki grup hastada (sinüs ritmi ve a. fib grupları) BVP den yarar görme açısından farklılık yoktur. Yaşam kalitesi, 6 dk. yürüme testi, sol ventrikül reverse remodeling benzer iken, oniki aylık refrakter kalp yetersizliğinden ölüm a. fib grupda sinüs ritmine göre anlamlı olarak fazladır. Ayrıca a. fib., çalışmada refrakter kalp yetersizliğinden dolayı olan mortalite için bağımsız öngördürücü faktör olarak belirlenmiştir. Bu çalışmada AVJ ablasyon hastaların sadece %15 inde yapılmıştır. Bu yönü ve BVP yarar görmesi değerlendirildiğinde Gasklinik çalışmalar resenkronizasyonun atrial komponentinin olmaması nedeniyle bu hastaları çalışma dışı bırakmıştır. Gerçekte AF ve sol ventrikül sistolik disfonksiyonu kalp yetersizliği hasta grubunda daha yüksek morbitide ve mortaliteyi gösterir. 99 Atriyal fibrilasyonlu KY hastalarında biventriküler pacing, semptomları azalmış, egzersiz kapasitesini geliştirmiş, sistolik sol ventrikül fonksiyonunu düzeltmiş ve yaşam kalitesini artırmıştır. 74, 100 Atriyal fib nedeniyle biventriküler capture eden vuruların sayısında azalma BVP den beklenilen faydayı azaltır. Biventriküler kalp pili ile tedavi edilen a. fib ve sinüs ritmindeki hastalarda global sol ventrikül fonksiyonunda ve egzersiz kapasitesinde uzun dönemli takipte benzer düzelmeler gözlenmiştir. 101 Çalışmalarda a. fib hasta grubunda anlamlı düzelme atrioventriküler junction (AVJ) ablasyonu yapılan hasta grubunda daha fazla saptanmıştır. Permanent a. fib olan ancak AVJ ablasyonu yapılmayan kalp yetersizliği hastalarında %85’in üzerinde biventriküler pacing capture olmasına rağmen egzersiz kapasitesinde, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda, sol ventrikül sistol sonu hacminde uzun süreli bir düzelme saptanmamıştır. Yarar görmeyen hasta grubunda negatif bir inotrop olan betablokerler kullanılmaktadır. Ayrıca tedaviye digital eklenmektedir. Kalp pili de ventriküler hız regülasyonu ve ventriküler trigger moduna ayarlanarak maksimum ventriküler capture sağlanmaya çalışılmıştır. Ancak ayarlamalar yüksek ortalama ventriküler hız değerlerine razı olarak yapılmıştır. Diğer önemli bir problemde kullanılan antiaritmik ilaçlarla ventriküler aritmilerin hızlarının yavaşlaması ve implantabl kardioverter defibrilatör (ICD) tedavi pencereleri ile yüksek a. fib hızlarının karışarak uygunsuz tedavilerin verilmesidir. Uygunsuz ICD tedavileri tüm ICD tedavilerinin %30 una kadar ulaşarak hastaların yaşam kalitesini bozabilir. 102 Yavaş VT sırasında da ayarlanan pencerelerin dışında da kalınabilir. Yavaş VT için ayarlanan VT pencereleri maksimum sensör hızını sınırladığından BVP capture azalabilir. Atrioventriküler düğüm ablasyonu, a. fibrilasyonlu kalp yetersizliği olan hastalarda biventriküler kalp pili çalışmasında yardımcı rolü özellikle şu hasta gruplarında belirgindir: yeterli biventriküler kalp pili capture izin vermeyen yüksek hızlı a. fib. ya da atrial taşikardili hastalar, uygunsuz ICD tedavilerine yol açan ritimleri olan hastalarda. Ancak biventriküler kalp pili düzensiz, pil hızıyla yarışan ve spontan intrinsik ritimlerin varlığında da oluşacak uygunsuz hemodinamik etkiler nedeniyle de iyi fonsiyon görmiyebilir. Bu durumda da AVJ ablasyonu fayda sağlıyabilir. Atriyal fibrilasyonlu kalp yetersizliği olan hastalarda BVP akut ve kısa dönemli etkisi global sol ventrikül fonksiyonunu artırma, mitral regürjitasyonu azaltma, egzersiz kapasitesini geliştirme şeklinde olmuştur. 103 Biventriküler kalp pilinin uzun dönemli etkisi ise NYHA fonksiyonel sınıfını düzeltme, egzersiz kapasitesini ve
Kalp Yetersizliğinde Elektriksel Tedavi 227 parinin çalışması ile açık bir farklılık bulunmaktadır. Tolasana bunu çalışmaya alınan hasta gruplarındaki farklılığa ve AVJ için seçilen kriterlerin farklılığına bağlamaktadır. Biventriküler kalp pili ile tedavi edilen hastalarda persistant ve paroksismal a. fib da bulunabilir. Atriyal fibrilasyon burden (tüm gün devam eden a. fib) BVP ile azaldığını ifade eden çalışmalar olduğu gibi 106 , BVP azaltıcı etkisi olmadığını gösteren çalışmalar da vardır. 107 Kalp yetersizliğinde pilin düzenli çalışmasına engel olan a. fib atağı hastanın klinik durumunu bozar ve sıklıkla ilaca dirençli hastalarda, AVJ ablasyon iyi bir seçenektir. PABA-CHF çalışmasında 108 , düşük EF’li, a. fibrilasyonlu hastalar ya BVP ve AVJ ablasyona ya da pulmoner ven ablasyonuna randomize edilmiştir. Pulmoner ven ablasyonu ile yaşam kalitesinde anlamlı düzelme saptanmış, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu artmış, sol ventrikül reverse remodeling olmuştur. Biventriküler kalp pili ile tedavi edilen a. fibrilasyonlu hastalarda AVJ ablasyonu pil bağımlılığı yaratması nedeniyle önemli bir problem olabilir. Ancak BVP ile çift odacıklı pacing desteği olduğu unutulmamalıdır. Günümüzdeki gelişmiş kalp pilleri lead impedanslarını, eşikleri, sensing paremetrelerini otomatik olarak ölçer gerekli ayarları yapar. Ventriküler capture kaybı genel olarak muhtemel değildir. Atriyal fibrilasyonun bu hasta grubunda katater ablasyonu ile tedavisi PABA-CHF araştırmasında etkin olarak gözlenmiş olmasının aldatıcı olabileceğini düşünüyorum. Kalp yetersizliğinde de elektriksel atriyal remodeling olduğu bilinmektedir. Kalp yetersizliğinde her iki atrium genişlemekte, foksiyonel hücrelerin arasında geniş skar ve fibrosis alanları oluşmaktadır. Apoptoz, tekrarlayan iskemik olaylar, artan mekanik stres ile metabolik değişikler kısmen bu histolojik değişikleri açıklar. Hücresel seviyede atriyal gerginlik gene expresyonunu değiştirir ve bunun sonucu olarak iyon kanal fonksiyonları ve bunun sonucu olarak transmembran akımları ve aksiyon potansiyeli değişir. Elektriksel atriyal remodeling ile anormal ve yavaş akım oluşur. Kalp yetersizliğinde atriyal haritalandırmalar ile düşük atrial voltajlar, elektriksel sessiz alanlar, yavaş akımları gösteren fraksiyone sinyaller ve double potansiyeller gözlenir. Bu şekilde değişmiş atrial dokunun ablatif tedavisinin bütünüyle başarılı olması, nükslerin görülmemesi ve tromboemboli gibi bir çok riski bulunduran bu hasta grubunda az komplikasyonun olması pek beklenen durumlar değildir. ACC/AHA/HRS 2008 klavuzu atriyal fibrilasyonlu hasta grubunda BVP uygulamasını kanıt düzeyi B olarak sınıf IIa gurubunda vermektedir. 109 Avrupa Kalp Ritmi Kurumunun 2007 yılında yayınladığı klavuzda aynı hasta grubunda kanıt düzeyi C olarak sınıf IIa grubunda vermektedir. 110 Resenkronizasyon Tedavisi ve ICD Kardiyak resenkronizasyon tedavisi kalp yetersizliği, sol ventrikül sistolik disfonksiyonu ve geniş QRS kompleksli hastalarda önerilmektedir. Kalp yetersizliği olan hastalarda ventriküler aritmi oluşumu ve ani kardiyak ölüm açısındanda risk artışı vardır. Resenkronizasyon tedavisi ile sol ventrikül fonksiyonları düzelir ise de ani ölüm biventriküler kalp pili takılan hastaların %35’inde gözlenir. 111 COMPANION çalışması biventriküler kalp pili ile biventriküler kalp pili ve ICD’nin karşılaştırıldığı randomize çalışmalardan biridir. Biventriküler kalp pili ve ICD, standart tedaviye gore ölümlerde %36 oranında azalma yaparken, sadece biventriküler kalp pili ile bu oran %20 olarak belirlenmiştir. 82 Kalp yetersizliğinin fonksiyonel sınıfları optimal tibbi tedavi ile düzelebilir. Ayrıca fonksiyonel sınıfı IV olan hastalar biventriküler kalp pili yerleştirilmesi ile sınıf III’e geri dönebilir. COMPANION çalışmasında sınıf IV hastalar resenkronizasyon tedavisi ile yaşam kaliteleri düzelmiş, yeniden hastaneye yatışları azalmış ve mortaliteleri de azalmıştır. Çalışmaya alınan bu hastalar randomize edilmeden once evlerinde stabil olan ve tipik sınıf IV kalp yetersizliği belirti ve bulgularını taşımayan hastalardır. Randomize edilmiş bu grupda bile defibrilatörlü ve defibrilatörsüz biventriküler kalp pili olan hastalarda 2 yıllık survi açısından anlamlı fark saptanmamıştır. 112 MADIT CRT çalışması, COMPANION çalışmasına benzer şekilde CRT-D’nin mortaliteyi tek başına ICD’ye göre 1800 hastalık grupda %29 oranında azalttığını göstermiştir. MADIT CRT çalışması hasta grubu COMPANION çalışma grubundan farklı olarak düşük EF’li ancak NYHA sınıf I ve II’deki hastalardır. (Avrupa Kardiyoloji Kongresi 2009). Her biventriküler kalp pili takılan hastaya defibrillator takılmalı mı sorusunun halen net bir yanıtı yoktur. Ancak kardiyak resenkronizasyon tedavisi olan her hasta girişimsel ve girişimsel olmayan yöntemlerle ventriküler aritmi yönünden değerlendirilmelidir. Daha önce ventriküler taşikardisi olan ya da ani kardiyak ölüm durumundan canlandırarak geri dönen hastalarda ICD tedaviye eklenmelidir. Daha önce kardiyak ventriküler aritmi ya da ani ölüm öyküsü olmayan hastalar fonksiyonel durumlarına, böbrek fonksiyonlarına ve aritmi araştırmaları sonrasındaki sonuçlara göre değerlendirilmelidir. Yine de MADIT-ICD çalışması CRT’ye ICD eklenmesi konusunda kanıtlar sunmaktadır. Fonsiyonel Sınıfı I-II Olan Hastalarda Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Kardiyak resenkronizasyon tedavisi, sadece fonksiyonel durumu düzeltmez aynı zamanda reverse remodeling ile fonksiyonel durumda iyileşme sağlar. REVERSE çalışması (The Resynchronization reverses Remodeling in Systolic left vEntricular dysfunction), 610 NYHA sınıf II
Page 1:
KISIM 1 TEMEL KALP YETERSİZLİĞİ
Page 4 and 5:
4 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞ
Page 6 and 7:
Page 8 and 9:
Page 10 and 11:
10 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİ
Page 12 and 13:
Page 14 and 15:
Page 16 and 17:
Page 18 and 19:
Page 20 and 21:
Page 22 and 23:
Page 24 and 25:
Page 26 and 27:
Page 28 and 29:
Page 30 and 31:
Page 32 and 33:
Page 34 and 35:
Page 36 and 37:
Page 38 and 39:
Page 40 and 41:
Page 42 and 43:
Page 44 and 45:
Page 46 and 47:
Page 48 and 49:
Page 50 and 51:
Page 52 and 53:
Page 54 and 55:
Page 56 and 57:
Page 58 and 59:
Page 60 and 61:
Page 62 and 63:
Page 64 and 65:
Page 66 and 67:
Page 68 and 69:
Page 70 and 71:
Page 72 and 73:
Page 74 and 75:
Page 76 and 77:
Page 78 and 79:
Page 80 and 81:
Page 82 and 83:
Page 84 and 85:
Page 86 and 87:
Page 88 and 89:
Page 90 and 91:
Page 92 and 93:
Page 94 and 95:
Page 96 and 97:
Page 98 and 99:
Page 100 and 101:
Page 102 and 103:
Page 104 and 105:
Page 106 and 107:
Page 108 and 109:
Page 110 and 111:
Page 112 and 113:
Page 114 and 115:
Page 116 and 117:
Page 118 and 119:
Page 120 and 121:
Page 122 and 123:
Page 124 and 125:
Page 126 and 127:
Page 128 and 129:
Page 130 and 131:
Page 132 and 133:
Page 134 and 135:
Page 136 and 137:
Page 138 and 139:
Page 140 and 141:
Page 142 and 143:
Page 144 and 145:
Page 146 and 147:
Page 148 and 149:
Page 150 and 151:
Page 152 and 153:
Page 154 and 155:
Page 156 and 157:
Page 158 and 159:
Page 160 and 161:
Page 162 and 163:
Page 164 and 165:
Page 166 and 167:
Page 168 and 169:
Page 170 and 171:
Page 172 and 173:
Page 174 and 175:
Page 176 and 177: 176 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİ
Page 197 and 198: BÖLÜM 1.6 İskemik Mitral Regürj
Page 199 and 200: İskemik Mitral Regürjitasyonu 199
Page 213 and 214: BÖLÜM 1.7 Kalp Yetersizliğinde E
Page 215 and 216: Kalp Yetersizliğinde Elektriksel T
Page 219 and 220: esenkronizasyon desenkronizasyon Ka
Page 225: Kalp Yetersizliğinde Elektriksel T
Page 239: Kalp Yetersizliğinde Elektriksel T
Page 276 and 277:
Page 278 and 279:
Page 280 and 281:
Page 282 and 283:
Page 284 and 285:
Page 286 and 287:
Page 288 and 289:
Page 290 and 291:
Page 292 and 293:
Page 294 and 295:
Page 296 and 297:
Page 298 and 299:
Page 300 and 301:
Page 302:
show all

kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?

kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar