kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar

More documents

Recommendations

Info

94 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI KY’DE FAYDASI KANITLANMIŞ TEDAVİLERİN YORUMU VE KAYNAKLARI Anjiyotensin Konverting Enzim İnhibitörleri RAAS, tuz ve su retansiyonunun düzenlenmesinde işleyen en önemli mekanizmadır. ACE inhibitörlerinin kalp yetersizliği hastalarında çok faktörlü faydaları vardır; RAAS antagonizmi ve dengeli arteriyel ve venöz vazodilatasyon. Daha ötesi, ACE inhibitörleri kininaz II’yi de bloke eder; bu enzim bradikinini parçalamakta ve anjiyotensin I’i II’ye çevirmektedir (yukarıdaki bölüme bakınız). Direk ACE inhibitör etkisi, ve/veya artmış bradikinin düzeyi, faydalı pleitropik ve anti-inflamatuar etkileri yöneten nitrik oksit ve prostasiklin salımına neden olur. Ağır derece hasta kalp yetersizliği hastalarında (NYHA sınıf -IV), enalapril kullanılması ile mutlak mortalite riskinde diğer tedavilere göre %18’lik emsalsiz düşüş sağlanmıştır ( CONSENSUS). •Mortalite azalması ile yansıyan klinik fayda genel görüşe göre, norohormonal kompansatuar sistemlerin bloke edilmesi sonucunda elde edilmiştir (özellikle RAAS zinciri). Nörohormonal blokajın hemodinamik etkilerin ötesindeki faydalarını gösteren ve “hormonal hipotezi” daha fazla destekleyen kanıt; enalapril ile karşılaştırılan hidralazin ve izosorbid dinitrat kombinasyonuna göre(direk etkili vazodilatörler); enalapril ile, NYHA sınıf-II, -III hastalarda mortalitede daha büyük düşme sağlanmıştır ( V- HeFT-II). Enalaprilin değerlendirildiği çalışmada: Asemptomatik veya minimal semptomatik NYHA sınıf-1,-II hastalarda (-Korunma); ve de SVEF 1.8 mg/dL; potasyum: 4.0-5.5 mEq/L; sodyum: 135 mEq/L veya daha fazla; kreatinin:
Kalp Yetersizliği Sendromu 95 Konjesyon olmadan kuru, kesik kesik öksürük %5 sıklıktadır (bradikinin etkisi). Öksürüğe bağlı olarak ilaç kesilmeden önce dikkat edilmeli ve öksürük sebebinden emin olunmalıdır (kalp yetersizliği sonucunda pulmoner hipertansiyon ve pulmoner konjesyonu veya birlikteki KOAH bu hastalarda önemli öksürük sebepleridir). • ACE inhibitörü intoleransında alternatif olarak Valsartan veya Kandesartan gibi ARB verilmesi desteklenmektedir. Anjiyotensin-II Reseptör Blokerleri Spesifik ARB’ler, ACE inhibitörlerine alternatiftir. Kalp yetersizliğinde zamanla ACE inhibitörleri ile inkomplet RAAS blokajın sağlanması veya yan etkilerinden olayı hastalar tarafından iyi tolere edilememelerinden dolayı alternatif olarak kullanılan ARB’ler klinikte en az ACE inhibitörleri kadar faydalı olabilir. • Alternatif non-ACE veya doku şimaz- bağımlı yollar anjiyotensin-II oluşturabilir; dolayısı ile ACE inhibitörü ile uzun süre tedavi gören KY hastalarında dolaşımda anjiyotensin- II ve aldosteron düzeylerinde yükselme meydana gelebilir (“kaçış fenomeni”). • ARB’ler, ACE inhibitörleri ile aktive edilen siklooksigenaz yollarında veya bradikinin üretiminde etkili olmadığından, bunların ACEİ’lere göre daha iyi tolere edilebilecekleri (bradikinin olumsuz etkileri) ve daha komplet RAAS blokajı sağlayabilecekleri umulabilir (Bradikininin olumlu etkileri gözardı edilirse). Öncü ARB’lerden Losartan ACE inhibitörlerine benzeyen kısa- dönem hemodinamik etkiler meydana getirmiştir (preload ve afterload’ta düşme ve kalp debisinde artma). Bundan öte, hipertansif hastalarda SV hipertrofisini Atenolol’a göre daha fazla geriletmiştir ( LİFE). Yaşlı, hafif-orta (NYHA- II, -III) sistolik kalp yetersizliği (yaklaşık EF %30) hastalarda Losartan ve kaptoprile bağlı sürekli renal disfonksiyon sıklığı 48 haftalık takipte benzer (%10.5) bulunmuştur; KY’li yaşlı hastalarda beklenen yaşam beklentisi faydası karşılaştırıldığında her sebepten (toplam) mortalite veya ani ölüm ve ressüsite olmuş arrest iki grup arasında anlamlı fark göstermemiştir (ELİTE). Kronik kalp yetersizliği ve postinfarktüs kardiyak disfonksiyonda ARB ve ACE inhibitörlerinin karşılaştırıldığı çalışmalarda da benzer sonuçlar bildirilmiştir (ELİTE-II, OPTİMAL). Buna karşılık, bu çalışmalarda Losartan kaptoprile göre hastalar tarafından daha iyi tolere edilmiştir. Günümüzde, ACE inhibitörü intoleransı olan kalp yetersizliği hastalarında Kandesartan ve Valsartan, bu amaçlı kullanımda faydalı olduğundan indikasyon almıştır (N Engl J Med 2001;345:1667-75, Lancet 2003;362: 759- 766). • ARB’lerin diğer tedavilere eklenmiş faydalı etkilerini açıklamak için; %35’i Bb’de alan hasta grubunda Valsartan ACE inhibitörüne ilave edilmiştir. Valsartan kombine edilmesi sonlanma noktasını (mortalite ve morbidite) anlamlı olarak düşürmüş, KY ile hastaneye yatışı azaltmıştır. ACE inhibitörü tedavi zemininde Valsartan ilave edilmesi ile kalp yetersizliğinin semptom ve bulguları da düzelmiştir. Esasen, yaşam beklentisinde düzelme özellikle zeminde Bb kullananlarda görülmüştür ( Val-HeFT). • Kandesartan ile de benzer sonuçlar alınmıştır; yüksek oranda zeminde Bb kullanan EF’si düşük (≤ %40) semptomatik KY hastalarında, Kandesartan tümüyle (her sebepten) mortaliteyi ve hastaneye KY ile yatışı rölatif olarak anlamlı düşürmüştür ( CHARM) (Şekil 28). ARB kullanan SV disfonksiyonlu hastalarda ACE inhibitörüne göre; egzersiz toleransı, fonksiyonel kapasite sınıfı, veya yaşam kalitesi faydasında anlamlı bir farklılık göstermemiştir ( RESOLVD). • ACE inhibitörü ve ARB kombinasyonu ile tekbaşına ACEİ tedavisine göre SV volumları ve nörohormonal düzeyler daha fazla azalmıştır (JACC 2002; 40:970- 5). ARB’lerin yan etkileri ACE inhibitörlerinkine benzerdir; heriki ilaç da anjiyonörotik ödem ve renal fonksiyon bozukluğuna neden olabilir. • SV sistolik fonksiyonun düzelmesine sağladığı katkı ve zararlı remodelinginin önlemesinin mekanizması; ACEİ- ARB kombinasyonuna ilave edilmiş metoprolol ile anjiyotensin- II ve renin düzeylerinde daha fazla düşme sağlanabilmesidir (Daha tam RAS blokajı). Beta Blokerler: Beta-bloker (Bb) kullanımını ilk desteleyen veriler, propronolol ve timolol’un miyokard infarktüsü sonrası saptanan pozitif etkileri olup; yaşam beklentisi ve major iskemik olaylarda düzelme ile ilişkilidir. Dilate kardiyomiyopatide Beta-1 selektif Bb Metoprolol tartarat ile plasebo karşılaştırılmış; Bb’ler ile semptomlar düzelmiş, kombine sonlanma noktası ise (yaşam beklentisi ve transplantasyon ihtiyacı) az miktarda düşürülmüştür ( MDC). Kapsamlı anti adrenerjik (beta-1 ve alfa-1 adrenerjik bloker) Karvedilol ile yapılan, plasebo- kontrollu randomize edilmiş çok merkezli çalışmaların toplanmış sonuçlarının analizinde; her sebepten mortalitede %33 risk azalması gösterilmiştir (N Engl J Med 1996;334:1349-55). Karvedilolun hastanın semptomları üzerine etkisi değişkendir; bazı çalışmalarda egzersiz toleransının düzeldiği gösterilememiştir. Buna karşılık diğer çalışmalarda kardiyak performansı, konjestif yetersizlik semp-
Page 1:
KISIM 1 TEMEL KALP YETERSİZLİĞİ
Page 4 and 5:
4 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞ
Page 6 and 7:
Page 8 and 9:
Page 10 and 11:
10 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİ
Page 12 and 13:
Page 14 and 15:
Page 16 and 17:
Page 18 and 19:
Page 20 and 21:
Page 22 and 23:
Page 24 and 25:
Page 26 and 27:
Page 28 and 29:
Page 30 and 31:
Page 32 and 33:
Page 34 and 35:
Page 36 and 37:
Page 38 and 39:
Page 40 and 41:
Page 42 and 43:
Page 44 and 45: 44 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİ
Page 144 and 145:
Page 146 and 147:
Page 148 and 149:
Page 150 and 151:
Page 152 and 153:
Page 154 and 155:
Page 156 and 157:
Page 158 and 159:
Page 160 and 161:
Page 162 and 163:
Page 164 and 165:
Page 166 and 167:
Page 168 and 169:
Page 170 and 171:
Page 172 and 173:
Page 174 and 175:
Page 176 and 177:
Page 178 and 179:
Page 180 and 181:
Page 182 and 183:
Page 184 and 185:
Page 186 and 187:
Page 188 and 189:
Page 190 and 191:
Page 192 and 193:
Page 194 and 195:
Page 197 and 198:
BÖLÜM 1.6 İskemik Mitral Regürj
Page 199 and 200:
İskemik Mitral Regürjitasyonu 199
Page 201 and 202:
Page 203 and 204:
Page 205 and 206:
Page 207 and 208:
Page 209 and 210:
Page 211 and 212:
Page 213 and 214:
BÖLÜM 1.7 Kalp Yetersizliğinde E
Page 215 and 216:
Kalp Yetersizliğinde Elektriksel T
Page 217 and 218:
Page 219 and 220:
esenkronizasyon desenkronizasyon Ka
Page 221 and 222:
Page 223 and 224:
Page 225 and 226:
Page 227 and 228:
Page 229 and 230:
Page 231 and 232:
Page 233 and 234:
Page 235 and 236:
Page 237 and 238:
Page 239:
Page 242 and 243:
Page 244 and 245:
Page 246 and 247:
Page 248 and 249:
Page 250 and 251:
Page 252 and 253:
Page 254 and 255:
Page 256 and 257:
Page 258 and 259:
Page 260 and 261:
Page 262 and 263:
Page 264 and 265:
Page 266 and 267:
Page 268 and 269:
Page 270 and 271:
Page 272 and 273:
Page 274 and 275:
Page 276 and 277:
Page 278 and 279:
Page 280 and 281:
Page 282 and 283:
Page 284 and 285:
Page 286 and 287:
Page 288 and 289:
Page 290 and 291:
Page 292 and 293:
Page 294 and 295:
Page 296 and 297:
Page 298 and 299:
Page 300 and 301:
Page 302:
show all

kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?

kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar