kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
İskemik Mitral Regürjitasyonu 207<br />
yer değiştiren PA’lar arasında “halat-çekme oyunu” gibi<br />
yakalanır.<br />
• Anuler büyüklüğün tekbaşına azalması sürekli tetheringi<br />
yer değiştirmiş duvarda bırakır. ”İskemik<br />
MR valvuler değil, ventriküler problemdir”. Anuloplastinin<br />
başarısızlığını, operasyon öncesindeki<br />
yaprakcık tetheringi öngörmüştür.<br />
• Daha önemlisi, ventrikül “hareketli hedef” olup,<br />
anuloplasti sonrasında remodelingi ve dilatasyonu<br />
devam eder, böylece önceki tamirin faydası zamanla<br />
etkisizleşir.<br />
• Pratik olarak, İmplante edilen halkalar, intertrigonal<br />
anulusun ölçümü ile öngörülenden 1-2 numara daha<br />
küçüktür.<br />
Cerrahiden 6 ay sonra yüksek-derecede tekrarlayan<br />
MR %35 bildirilmiştir, bu sorun perikardiyal anuloplastide<br />
en yüksektir. Halka posteriyor anulusu öne doğru<br />
kaydırır, veposterior yaprakcık arkaya doğru bağlı gerilmiş<br />
olarak (tether) kalır, böylece yaprakcığın öne doğru<br />
hareketi belirgin kısıtlanmıştır (rijid’e yakın), uçuca<br />
gelmesi kötüdür.<br />
En büyük yaprakcık aralığını azaltan asimetrik anuloplasti<br />
gibi modifiye edilmiş yaklaşımlar, mediyaldeki<br />
aralığa odaklanmıştır. Çünkü inferomedial PA etkilenmiştir;<br />
normal 3D’de görülen normal “semer” şeklini<br />
onarmak için medial anulus apikale doğru yer değiştirilir,<br />
tetheringi azaltmak için ise hassas kommisural PA<br />
daha yakına getirilir. Ağırlıklı olarak anteroposteriyor<br />
(septal-lateral) anular azalma yaprakcıkları en etkili şekilde<br />
bir araya getirebilir. Koroner sinüs kompresyonu<br />
ile perkutan anular azalmanın uygulanabilirliği artabilir<br />
fakat ön-arka çapın azaltılması sınırlı olabilir, çünkü<br />
koroner sinüs arkadadır. Bununla birlikte tüm bu yaklaşımlar<br />
bazı ortak sınırlamaları paylaşmaktadır; şayet<br />
remodelling dikkate alınmamış ve hedef seçilmemişse<br />
MR sürebilir veya tekrarlayabilir.<br />
Valvular tetheringinin, ventriküler yaprakcık veya<br />
kordal yapıların düzenlenmesi ile azaltılacağına inanılmaktadır<br />
(Şekil 12).<br />
İlk yaklaşımlar nebde rezeksiyonu ile PA implantasyonunu<br />
kapsamıştır. Ventriküler yeniden düzenleme<br />
yakın geçmişte en popüler yaklaşımlar olmuştur.<br />
Dor’un (Bölüm 1.8) geniş disfonksiyonel alan eksizyon<br />
(kesip çıkarma) ve yamalaması MR’yi azaltır, ancak<br />
buna rağmen tethering ve MR tekrarlayabilir. Tethering<br />
bel vermeyi (bulging) azaltan infarkt plikasyonu ile de<br />
azaltılabilir (Şekil 9).<br />
Elle içe ve öne doğru tekrar yerine getirilen PA’yı-taşıyan<br />
SV duvarının MR’de tetheringi azalttığı gözlenmiştir<br />
(Circulation. 2000; 101:2756-2763); plikasyon bu faydayı<br />
uzatmıştır. Anular azaltma ile birlikte sütür kullanılarak<br />
PA’ların sütür kullanılarak yeri değiştirilmiş ve anulusa<br />
daha yakın getirilmiştir (Şekil 5). Başkaları PA’ları öne<br />
doğru yer değiştirtmek için internal “sapan” veya cerrahi<br />
olarak “toka” kullanmıştır. PA’yı tekrar ayni hizaya ge-<br />
Ventrikül<br />
Anulus<br />
Olası Tedavi Hedefleri<br />
İskemik SV<br />
Korda<br />
MR<br />
ŞEKİL 12. İskemik SV’de tedavi hedefleri<br />
Ao<br />
tirmek (realign) için basitce inferiyor infarkt üzerine epikardiyal<br />
balon içeren yamada uygulanmıştır (Şekil 10).<br />
Çalışan <strong>kalp</strong>te, ekokardiyografi kılavuzluğunda destek<br />
balonu yerleştirilmesi yaprakcık çadırlaşması ve MR’yi<br />
geriye göndürebilir, alttaki duvar ve PAnın öne doğru<br />
pozisyona getirilmesi için destek balonu içerisine salin<br />
injeksiyonu yaprakcıkların çadırlaşmasını ve MR’yi geriye<br />
döndürmüştür (Circulation 2002; 106:2594 –2600). Hem<br />
akut ve kronik yeniden biçimlenmiş (remodeling) Mİ’lerin<br />
herikisinde de etkilidir. Bu manevra SV diyastol-sonu<br />
basıncını artırmaz, kontraktiliteyi azaltır veya sertliği<br />
anlamlı artırır. İlk deneyimler metodun 2 ayda etkili olduğunu<br />
göstermiştir. Devam eden yeniden biçimlenme<br />
olayına rağmen, yama MR’yi önleyen PA-kapak hizalaşmasında<br />
(ayni hizaya gelmesinde) (alignment) önemlidir.<br />
Böylece, tetheringi geriye döndürebilen ve MR’yi düzeltebilen<br />
ekokardiyorafi altında, çalışan <strong>kalp</strong>te nisbeten<br />
basice uygulanabilen eksternal bir cihazdır.<br />
Eksternal bandlar ( McCarthy Coapsys) cihazı da<br />
PA’ları yeniden pozisyona getirmiştir, eksternal sınırlayıcılar<br />
da yeniden biçimlenmeyi kısıtlayabilir; SV’ye<br />
geçilir,ve posteriyor zemindeki sütürler ile desteklenmiş<br />
posteriyor zemindeki küçük padlar, ventrikül serbest<br />
duvarına öne doğru yukarıya çekilir (bakınız Bölüm<br />
1.8).<br />
Özet olarak: Tethering mekanizmasının tedavilerinde<br />
valvuler ve subvalvular hedefler sağlamıştır; geometrik<br />
değişikliklerin geriye döndürülmesi veya kordal<br />
düzenlemeler gibi.<br />
• Prolapsus olgusundaki gibi, tamir olasılığı çok yönlü<br />
“cihaz takımları” seçeneğinin geliştirilmesi ile artacaktır<br />
ve böylece kapak replasmanı gereksiniminin<br />
önüne geçilebilecektir.<br />
Geometrik zeminin detaylı haritalanması, herbir<br />
hastada en iyi sonuç veren ideal anular ve ventriküler
Change language