kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
İskemik Mitral Regürjitasyonu 209<br />
MR’nin anlamlı azaldığı saptanmıştır, iskemik kardiyomiyopatili<br />
hafif KY’de karvedilol ve enalapril ile<br />
remodelingin sinerjik olarak geriye döndüğü gösterilmiştir<br />
( CARMEN).<br />
Mİ sonrası ventriküler remodelingine, Karvedilolun<br />
ACEİ üzerinde giderek artan faydası gösterilmiştir<br />
( CAPRICORN).<br />
• Vazodilatör, Bb, diüretik, spironolakton ve diğer<br />
matriks ve ekstrasellüler matriks degradasyon inhibitörlerinin<br />
kombinasyonu ile iskemik MR gelişiminin<br />
sınırlandırabileceği görülmüştür. Günümüzde<br />
bu ajanlar, lokalize remodelingi önemli MR oluşturabilen<br />
inferiyor Mİ’de rutin olarak verilmemektedir.<br />
• Kapak üzerindeki kuvvetler dengesinin daha iyi<br />
dengesi KY’li, hastalarda bir de elektriki tedavi ile<br />
onarılabilir. Biventriküler uyarı-verme (pacing) ile,<br />
daha etkili SV kontraksiyonu,ve sistol-sonu volumu<br />
geriletilerek tethering azaltılabilir (bakınız Bölüm<br />
1.7).<br />
Kalp yetersizliğinde gecikmiş lateral duvar aktivasyonu<br />
kordineli olmayan PA kontraksiyonu, yaprakcık<br />
taraklarında (scallop) ayni hizaya girememe (malalignment)<br />
ile MR meydana getirir. SV’ye uyarı-verme ile bu<br />
gecikmenin bertaraf edilmesi MR’yi azaltabilir. Resenkronizasyon<br />
bir de sol dal bloklu hastalarda sistol boyunca<br />
yaprakcık kapanma kuvvetini artırır (Şekil 6).<br />
Uyarı- verme, SV basıncının yükselme hızını artırır,<br />
bu suretle sistol süresi uzar, yüksek SV ve transmitral<br />
basınçlar için tetheringe karşı direndiğinden regürjitan<br />
delik alanı küçülür, dP/dt ile direk korelasyonu. Elektriki<br />
tedavi bu nedenle dP/dt yükselmiş kardiyomiyopatide<br />
çok faydalıdır ve lateral ileti gecikmesi uyarı-verme<br />
ile düşer; faydası egzersize kadar uzanır, fakat inferiyor<br />
Mİ’de senkronizasyonu bozulmamış hastalarda (dissenkronizasyon<br />
olmayan) faydasını gösteren kanıt yoktur.<br />
• Kimde tekbaşına revaskülarizasyonla MR’nin azalması<br />
öngörülebilir:<br />
Düşük-doz dobutamin veya PET (pozitron emisyon<br />
tomografisi) ile düzelmeyi öngörmek için özellikle PAtaşıyan<br />
segmentlerin preoperatif canlılığı araştırılmıştır;<br />
yüksek-doz dobutamin, revaskülarizasyondan sonra<br />
düzelmeyi öngörmeden SV volumu ve MR’yi nonspesifik<br />
olarak azaltabilir. Egzersiz testi ile, egzersizin-düzelttiği<br />
inferobazal hareket MR’ı azaltmıştır, muh<strong>temel</strong>en<br />
faydanın öngörülmesine yardım edebilir.<br />
• Ventriküler remodelingi azaltarak iskemik MR elimine<br />
edilebilir mi:<br />
Mİ sonrası SV geometrisi ve fonksiyonunun değişmesi,<br />
yeniden-biçimlenmeyi başlatabilir. MRSV yüklenmesini<br />
önemli miktarda değiştirebilir, bu suretle<br />
eksantrik hipertrofi ile SV dilatasyonu ve yetersizliğe<br />
neden olur, ayrıca da SV’nin yeniden-biçimlenmesi ile<br />
azalmış kontraktilite ve artmış sistol sonu volumunun<br />
sebep olduğu kronik MR’de de sistol-sonu duvar stresi<br />
artar.<br />
Artmış duvar stresi ekstrasellüler matriksi parçalayan<br />
metalloproteinazları aktive ederek yeniden-biçimlenmeyi<br />
kötüleştirebilir ve remodelingin nörohumoral<br />
ve sitokin destekleyicileri ile MR’yi daha fazla MR yapan<br />
(şiddetlendiren) “fasit çember” sürdürülür (bakınız<br />
Bölüm 1.4).<br />
• Eksternal infarkt sınırlayıcıları ile yeniden biçimlenmenin<br />
büyük ölçüde kısıtlandığı bildirilmiştir,<br />
ancak, halka anüloplasti ile MR’nin net azalmasına<br />
rağmen 8 hafta sonra ventriküler dilatasyon<br />
hafiflemeden devam etmiştir, bundan dolayı iskemik<br />
MR’nin post-Mİ yeniden-biçimlenmeye neden<br />
olmadığı sonucuna varılmıştır, sebebi önceki<br />
infarkta bağlı engellenemeyen nörohumoral mekanizmalardır<br />
(J Am Coll Cardiol. 2004; 43: 14A).<br />
Bu çalışma lokal infarkt sınırlandırılmasının global<br />
yeniden-biçimlenme ve MR’nin ikisini de kısıtladığı isbatlamıştır.<br />
Ciddi MR’nin (noniskemik) ventrikülün kontraktil<br />
fonksiyonunda progressif kötüleşmeye sebep olabileceği<br />
de tesbit edilmiştir (J Thorac Cardiovasc Surg. 1993; 106:<br />
1147–1157).<br />
Mital kapak tamirinin SV disfonksiyonu noktasına<br />
kadar geciktirildiğinde sağkalımının anlamlı azaldığı<br />
tesbit edilmiştir. MR, iskemik ve non-iskemik <strong>kalp</strong>te yeniden-biçimlenmenin<br />
güçlü uyarısıdır.<br />
• Halka implantasyonunun çift-kenar etkisi: Anuloplasti,<br />
infarktlı ventrikülü posteriyorda zorlar,<br />
aslında cerrahi ile anteriyora doğru yer değiştirmiş<br />
posterobazal segmenti, posteriyora doğru<br />
yer değiştirmiş PA’lar ve mitral anulus arasında<br />
gerer. Bu gerilme MR’nin elimine edilmesine rağmen<br />
yeniden-biçimlenmeyi mekanik olarak kötüleştirebilir.<br />
ESC-2007 Kılavuzu: İskemik Mitral<br />
Regürjitasyonu<br />
(European Heart Journal 2007; 28: 230- 68)<br />
İMR sık kullanılan bir tanımdır. Ancak olaya sıklıkla<br />
akut veya kronik koroner hastalığı tablosu üzerinden<br />
bakılmaktadır.<br />
İskemik MR yaprakcık hareketinin, SV büyümesi<br />
ve/veya disfonksiyonunda subvalvular aparatusun<br />
tetheringin’e (çekilmesine) bağlı kısıtlanması sonucudur,<br />
özellikle posterolateral duvarda.<br />
Doğal hikayesi: Akut MR, papiller adale rüptürüne<br />
sekonderdir, prognozu kötü olup, acil tedavisi gerekir.<br />
Kronik İMR hastalarının da prognozu kötüdür.
Change language