kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Nörohormonal Kalp Yetersizliği ve Sol Ventrikülün Yeniden Biçimlenmesi (Remodeling) 159<br />
kaçış, toplayıcı kanallardaki aldosteron etkisinin olduğu<br />
bölgeden sodyum atılımının artmasına bağlıdır.<br />
Aldosteronun sodyum –tutucu etkisinden bu kaçışa,<br />
<strong>kalp</strong> yetersizliği hastalarında rastlanmamaktadır, dolayısı<br />
ile bu hastalarda aldosterona cevap olarak sodyum<br />
tutulumu devam etmektedir. Bunlara mineralokortikoid<br />
reseptor blokeri olan sprinolakton verilmesiyle<br />
önemli miktarda natriürez olmaktadır.<br />
α-adrenerjik uyarı ve anjiotensin-II proksimal tubulunda<br />
sodyum transportunu artırır; bununla birlikte,<br />
RAAS (renin anjiotensin aldosteron sistemi) aktive olmuş<br />
<strong>kalp</strong> yetersizliği hastalarında nefronun distal parçası<br />
ve toplayıcı kanallarına sodyum atılımının azalmış<br />
olması beklenmektedir. Toplayıcı kanallara sodyum atılımının<br />
azalması, bu hastalarda kalıcı aldosteron- aracılı<br />
sodyum tutulumunun ve kaçış fenomeninin olmamasının<br />
en olası açıklamasıdır (Şekil 4).<br />
Kalp yetersizliği hastalarında aldosteron antagonisti<br />
ile tedavinin yenilenmesi, 1663 hasta ile yapılan iki<br />
yıllık randomize aldakton değerlendirme çalışmasının<br />
(RALES: Randomized Aldactone Evalution Study) sonuçlarına<br />
göre yapılmıştır. Bu çalşımada, düşük doz<br />
sprinolakton (25 ile 50 mg/gün) verilenlerde plaseboya<br />
göre ölüm riskinde %30 azalma olduğu gösterilmiştir.<br />
Artmış aldosteron sekresyonunun proksimal tubuler<br />
sodyum transortuna ek olarak, <strong>kalp</strong> yetersizliği hastalarında<br />
anjiotensin –II’ nin renal etkileri de vardır. A-II, afferent<br />
ve efferent renal artariollerin her ikisinde de vazokonstruksiyona<br />
neden olur. Glomerulde mesengial kontraksiyona<br />
neden olarak, böylece glomeruler filtrasyon<br />
yüzey alanını küçültür. A–II’nin afferent arteriol üzerindeki<br />
konstrüktor etkisi, arterioler hücrelere kalsiyum<br />
girişi ile olmaktadır ve bu etki kalsiyum kanal blokeri<br />
ilaçlarla inhibe edilebilir. Diğer taraftan efferent arteriol<br />
üzerindeki konstrüktor etkisi arterioler hücrelerdeki<br />
depolardan kalsiyum mobilizasyonu ile olmaktadır, bu<br />
Renal<br />
vazokonstriksiyon<br />
Düşmüş <strong>kalp</strong> debisi veya<br />
primer periferik arteriyel vazodilatasyon<br />
↓Renal perfüzyon<br />
basıncı<br />
↓Glomerüler<br />
filtrasyon hızı<br />
↓Distal sodyum<br />
ve su teslimi<br />
↓α-Adrenerjik<br />
aktivite<br />
↓Proksimal tübüler<br />
sodyum ve su<br />
reabsorbsiyonu<br />
Aldosteronun etkilerinden bozulmuş kaçış<br />
ve natriüretik peptidlere direnç<br />
↑Anjiyotensin II<br />
aktivitesi<br />
ŞEKİL 4. Arteriyel yetersiz dolumun azalmış distal tübüler<br />
sodyum ve su sunumuna neden oluşunun mekanizmaları.<br />
Bozulmuş Aldosteron “kaçışı” ve Natriüretik peptid hormonuna<br />
karşı direnç.<br />
etki kalsiyum kanal blokeri ilaçlarla inhibe olmamaktadır.<br />
Ciddi <strong>kalp</strong> yetersizliği hastalarında, anjiotensin -II,<br />
efferent arteriolde konstrüksiyonla glomeruler kapiller<br />
basıncın sürdürülmesine ve böylece glomeruler filtrasyon<br />
hızına yardım eder.<br />
Ciddi <strong>kalp</strong> yetersizliği olan bazı hastalarda anjiotensin<br />
dönüştürücü enzim inhibitörlerinin kullanımı renal<br />
fonksiyonlarda akut bozulma ile ilişkilidir. Bu etkiden<br />
anjiotensin –II’nin efferent arteriol üzerindeki konstrüktor<br />
etkisinin bloke edilmesi ve böylece glomeruler<br />
kapiller basıncın ve glomeruler filtrasyon hızının azalması<br />
sorumlu tutulmaktadır. Yeni bir klinik çalışma da,<br />
(Yaşlılarda Losartanın Değerlendirilmesi, Evaluation of<br />
Losartan in the Elderly ELİT) 722 yaşlı <strong>kalp</strong> yetersizliği<br />
hastasında, anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörü<br />
kaptopril ile anjiotensin 2 subtip 1 (AT1) reseptor antagonisti<br />
Losartanı karşılaştırmıştır (Lancet 1997;349: 747-<br />
52). Her iki grup arasında serum kreatinin konsantrasyonunda<br />
farklılık yoktu ve hiperkalemi olumsuzluğa<br />
yol açmadı. Her iki grupta sadece %10,9 hastada serum<br />
kreatinin konsantrasyonu 0,3 mg/dl (26,5 μmol/L)den<br />
fazla artış göstermiştir (Bölüm 1.2).<br />
Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri günümüzde<br />
<strong>kalp</strong> yetersizliği hastalarında birinci basamak<br />
tedavide göz önünde bulundurulmalıdır.<br />
Bu ilaçlar, <strong>kalp</strong> yetersizliğinin bütün evrelerindeki<br />
hastalarda ve akut myokard enfarktusu sonrası klinik<br />
<strong>kalp</strong> yetersizliği olsun veya olmasın, sol ventrikül sistolik<br />
disfonksiyonu olan hastalarda sağkalımı iyileştirmektedir.<br />
Ayrıca, anjiotensin dönüştürücü enzim inhibisyonu,<br />
<strong>kalp</strong> yetersizliğinin genel habercisi olan sol<br />
ventrikül hipertrofisini tersine çevirmektedir.<br />
Kalp yetersizliği hastalarında anjiotensin dönüştürücü<br />
enzim inhibisyonunun, kardiyak art- yük ve kan<br />
basıncının azalmasına ek olarak myokard hücrelerine<br />
direk etkisinden dolayı yararlı etkileri olduğunu gösteren<br />
yerleşmiş kanıtlar bulunmaktadır. Anjiotensin -II,<br />
kardiyak myositler üzerine mitojenik etkiye sahiptir.<br />
Kardiyak yeniden biçimlenmenin sonucu olarak, tüm<br />
myokard dokusuna göre, kapiller ağda rölatif azalma<br />
meydana gelmektedir ve bu da hastalarda iskemik hasara<br />
zemin hazırlamaktadır. Anjiotensin dönüştürücü<br />
enzim inhibisyonu bu yeniden biçimlenme sürecini tersine<br />
çevirebilmektedir.<br />
Anjiotensin reseptor antagonistlerinin kardiyak yeniden<br />
biçimlenme üzerine etkileri de anjiotensin dönüştürücü<br />
enzim inhibitorleri ile benzer bulunmuştur.<br />
Bununla beraber, <strong>kalp</strong> yetersizliği hastalarında anjiotensin<br />
reseptor antagonistlerinin mortalite üzerine etkileri<br />
henüz açıklanamamıştır. Yukarda bahsedilen <strong>kalp</strong><br />
yetersizliği olan 722 yaşlıda, 48 haftalık takip boyunca<br />
losartan alanlarda, kaptopril alanlara göre mortalite<br />
daha düşük (sekonder sonlanım noktası) bulunmuştur.<br />
Bununla birlikte, primer sonlanım noktası olan serum<br />
kreatinin konsantrasyonunda değişiklik, her iki grup<br />
arasında farklı değildi.
Change language