kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Epidemiyoloji, Prognoz ve Biyomarkerler 145<br />
Ksantin oksidazın (iki oksidan hipoksantin ve ksantin<br />
üretimini katalize eder), KY’de patolojik rol oynadığına<br />
ait kanıtlar vardır. Ksantin oksidaz aktivitesi ile ilişkili<br />
olarak ürik asit üretimi artmıştır.<br />
• Yükselmiş ürik asit düzeyi bozulmuş hemodinamik<br />
parametreler ile koreledir ve KY’de kötü<br />
prognozun bağımsız öngörenidir. Uygulanması<br />
basit ve kolay olsa dahi çalışmalarda kanıtlanması<br />
gerekmektedir, aşırı oksidatif stresin nonspesifik<br />
klinik indikatörüdür.<br />
Ekstrasellüler Matriks Remodelingi<br />
Sol ventrikülün remodelingi KY’nin progresyonunda<br />
önemli rol oynar. Ekstrasellüler matriks miyositler için<br />
iskelet görevi görür ve miyositlerin büyüklük ve şekillerini<br />
belirler. Normalde, matriks metalloproteinazları<br />
(fibriller kollajeni parçalayan proteolitik enzimler) ile<br />
metalloproteinazların doku inhibitörleri arasında denge<br />
vardır (Bölüm 1.1).<br />
• Matriks metalloproteinazlarının (MMP), metalloproteinazların<br />
doku inhibitörine üstün olduğu dengesizlik<br />
durumu; ventrikül remodelingi ve dilatasyonu<br />
ile ilişkilendirilmiştir. Kollajen sentezinin anormal<br />
artışı da <strong>kalp</strong> fonksiyonu için zararlıdır; meydana<br />
gelen interstisyel aşırı fibroz ventrikül fonksiyonunu<br />
bozabilir.<br />
• Propeptid prokollajen tip-1, kollajen biyosentezinin<br />
serum biyomarkeridir. Propeptid kollajen tip-1’in<br />
serum düzeyi v ilee esansiyel hipertansiyonda hastalarında<br />
kardiyak biyopside belirlenen fübroz doku<br />
volumu arasında pozitif korelasyon vardır. KY hastalarında<br />
plazma prokollajen tip-III düzeyi kötü sonuçların<br />
bağımsız öngörenidir (Bölüm 1.1).<br />
Dolayısı ile, ekstrasellüler matriks yıkımının yükselmiş<br />
markerleri ve aşırı kollajen sentezi, bozulmuş SV<br />
fonksiyonu ve KY’nin kötü klinik sonuçları ile ilişkilidir.<br />
Bu sürecin markerleri tedavinin hedefleri olarak<br />
önemli görünmektedir. Ancak, en az 15 matriks metalloproteinaz<br />
ile birkaç prokollajen şekli ve metaloproteinaz<br />
doku inhibitörü tanımlanmıştır. Bunların hangisinin<br />
rutin kullanım için (biyomarker, prognoz öngöreni<br />
olarak) en önemli olduğu belirsizdir.<br />
Nörohormonlar<br />
Yaklaşık 40 yıl önce, KY’de anormal yükselmiş plazma norepinefrin<br />
düzeyi bildirilmiştir (dinlenimde ve egzersizle<br />
daha fazla yükselme). İdrarda norepinefrin atılımı da artmıştır.<br />
Bu bulgular KY’de sempatik sinir sisteminin aktive<br />
olduğunu göstermiştir, nörohormonal bozukluklar KY’de<br />
patojenetik rol aynar. Plazma nörepinefrin düzeyi mortalitenin<br />
bağımsız öngörenidir. KY’de RAAS da aktive edilir.<br />
• Endotelin-1, vasküler endotelden salgılanan prohormon<br />
39-aminoasitli “büyük” endotelin-1’in dolaşımda<br />
“aktif” nörohormon endotelin-1’e çevrilmesi ile<br />
oluşmaktadır. Endotelin-1, vasküler düz-kas konstriksiyonu<br />
ve proliferasyonu ile ventriküler ve vasküler<br />
fibrozunun güçlü uyarıcısıdır. Plazma endotelin-1<br />
ve büyük-endotelin-1 düzeylerinin ikisi de KY<br />
hastalarında yükselmiştir; pulmoner arter basıncı,<br />
hastalığın ciddiyeti ve mortalite ile direk korelasyonunu<br />
gösterir.<br />
ValHeFT çalışmasında, plazma norohormonlarının<br />
(norepinefrin, plazma renin aktivitesi, aldosteron, endotelin-1’in,<br />
büyük-endotelin-1 ve BNP) prognostik değerleri<br />
karşılaştırılmıştır; mortalite ve KY ile hastaneye yatışın<br />
en güçlü öngörenleri büyük-endotelin-1 bulundu,<br />
bunu norepinefrin, endotelin-1, plazma renin aktivitesi<br />
ve aldosteron takip etmiştir. Buna rağmen endotelin-1<br />
reseptör antagonistlerinin KY hastalarında klinik sonuçlara<br />
faydalı etkileri gösterilememiştir.<br />
RALES çalışmasında, ağır KY hastalarında aldosteron<br />
blokeri spironolakton verilmesi, plazma prokollajen<br />
tip-III düzeyi ve klinik fayda ile ilişkilendirilmiştir (sadece<br />
bazal prokollajen tip-III düzeyi mediyan değerin<br />
üzerinde olanlarda).<br />
AMİ hastalarına spironolakton verilmesi miyokardiyal<br />
kollajen sentezini (plazma prokollajen tip-III ile<br />
yansıtılan) bir de kötü SV remodelingini azaltmıştır; sonuçta<br />
ekstrasellüler matriks sentezinin kısıtlanmasının<br />
nedeni ağır KY hastalarında spironolaktonun faydalı<br />
etkisi olabilir.<br />
• Arginin-vazopressin, hipotalamusta sentez edilip<br />
posterior- hipofiz guddesinde depolanan bir nonpeptidtir;<br />
antidiüretik ve vazokonstriktör etkileri<br />
vardır. Arginin- vazopressinin aşırı salımı, dilüsyonel<br />
hiponatremi, sıvı birikmesi ve vazokonstriksiyon<br />
ile ilişkili olarak <strong>kalp</strong> yetersizliğini şiddetlendirilir.<br />
Oysa ki plazma arginin-vazopressin düzeyleri, akut<br />
veya kronik KY’de yükselmiştir, kötü klinik prognoz<br />
ile ilişkilidir, vazopressin-2 reseptörlerinin blokajı<br />
akut semptomları azaltır fakat ağır KY’nin doğal<br />
hikayesini değiştiremez. KY’de vazopressin-2 reseptörlerinin<br />
tedavi hedefi olarak gösterilmesi açık değildir<br />
(bakınız, Bölüm 1.4).<br />
Bununla birlikte birçok nörohormonun yükselmiş<br />
düzeyi KY hastalarında kötü sonuçları öngörmek için<br />
kullanılmaktadır, bunlar plazmada rölatif olarak anstabildir<br />
ve rutinde ölçümleri güç olabilir, bu nörohormonlar<br />
KY’de meydana gelen patofizyolojik değişikliklerin<br />
muh<strong>temel</strong> önemli yardımcılarıdır.<br />
Çeşitli nörohormonların farklı, ortak özellikleri vardır.<br />
Norepinefrin, anjiyotensin -II, aldosteron, endotelin<br />
-1 ve arginin-vazopressin vazokonstriktördür, bununla<br />
ilgili ventrikül yükünü (çoğunlukla afterload) artırırlar.<br />
Hakikaten, SSS ve RAAS blokajı <strong>kalp</strong> yetersizliğinin<br />
güncel farmakolojik tedavisinin köşetaşıdır.
Change language