kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar

More documents

Recommendations

Info

220 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI mitral regurjitasyonda rol oynar, bu da ön yükü azaltan bir diğer faktördür. 45 İnterventriküler senkronizasyon bozukluğu Kalp içi elektriksel aktivitenin daha önceden anlatılan şekilde yayılması nedeniyle sağ ve sol ventriküler atım yaklaşık olarak aynı zamanda gerçekleşir ve interventriküler mekanik gecikme sıfıra yakındır. 46 Kalp yetersizliğinde, bu parametre, sağ ve sol ventrikül preejeksiyon zamanları arasındaki farktır. EKG de QRS başlangıcı ile ekokardiyografide pulmoner ve aortik akımın başlangıcı arasındaki süredir. Genelde QRS süresi ile koreledir, QRS arttıkça bu süre de artış gösterir. CRT tedavisinin etkinliği bu sürenin normalleşmesi ile paraleldir. 47 Ancak bu sürenin kısalığı, tek başına resenkronizasyon için hasta dışlamak için yeterli değildir. QRS süresinin daha az uzadığı (130 msn olması CRT sonuçlarının uzun dönemde değerlendirilmesi için yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir, etkin bir CRT ile bu fark sıfıra indirilmelidir. 48, 49 Sistol-diastol çakışması, geç uyarılan bölgelerin, erken uyarılan bölgeler gevşerken kasılması olarak nitelendirilebilir, septum gevşerken, posterolateral duvarın kasılması buna en güzel örneği teşkil eder. Daha başka bir değişle postsistolik kasılma gösterir. 44 Ekokardiyografi ile bu durum, EKG’ de QRS başlangıcı ile sol ventrikül diastolik doluş süresinin (Q- E), M-mode ekokardiyografide QRS başlangıcı ile apikal posterolateral duvarın maksimal kasılması arasındaki süreden kısa olması ile anlaşılır. Bu farklı ekokardiyografi tekniklerinin kullanıldığı bir ölçüm olması nedeniyle standart olarak belirlenmiş bir yöntem değildir. Resenkronizasyon Tedavisi Sonuçlarının Değerlendirilmesi Günümüzde CRT, NYHA III-IV olan ambulatuar hastalarda, QRS genişliği >120 msn ise, optimal medikal tedaviye refrakter sistolik disfonksiyonu ve sol ventriküler dilatasyonu olanlarda endikedir. 41, 50 İspatlanmış etkileri, mortalite azalması, semptomatik iyileşme ve kalp yetersizliğine bağlı hastane yatışlarında azalmadır. 51, 52 Reverse remodeling seri ekokardiyografik incelemeler ile, tipik olarak CRT sonrası 3-6 ay içinde ortaya 53, 54 çıkmaktadır. AV delay (gecikme) hesaplanması Genelde izlenen 1. derece AV blok nedeniyle, sol ventrikülün atriyal kontraksiyon sayesinde sahip olduğu diastol sonu artışından mahrum kalması ve sol ventrikül kontraktilitesin olumsuz etkilenmesidir. CRT ile AV gecikmenin optimal tutulması son derece önemlidir. Kısa bir AV gecikme ile, atriyumlar kapalı AV kapaklara karşı kasılmak zorunda kalırken, uzun AV gecikme ile erken diastolik kontraksiyon olur. CRT sonrası AV optimizasyonda esas bakılan sol ventrikül diastolik doluş dinamiğidir. Bunun için 2 temel teknik mevcuttur, Ritter ve Ishikawa tekniği. Ritter tekniğinde mitral A dalgası başlangıcı izovolumik kontraksiyon başlangıcı olarak ele alınır. Tipik olarak uzun bir AV gecikme (150 msn) seçilir, bu şekilde E ve A dalgası füzyonu izlenirken ventriküler senkronizasyon olumsuz etkilenmez. Sonra kısa bir AV gecikme seçilir. (AV uzun +QA uzun ) + (AV kısa +QA kısa )=Δt Optimal delay=AV kısa + Δt Ishikawa metodunda ise diastolik mitral yetersizliği ya da izovolumik kontraksiyona kadar diastaza yol açacak kadar uzun AV gecikme seçilir. Diastolik mitral yetersizlik ya da diastaz süresi AV intervalden çıkarılır, bu yöntem özellikle anlamlı mitral yetersizliği olgularında seçilebilir. CARE-HF çalışmasında da kullanılan başka bir teknikte ise AV intervali 250 msn gibi uzun bir süreyle ayarlandıktan sonra 20 msn aralıklarla süre kısaltılır, en uygun süre bu şekilde rahatlıkla bulunabilir. 47 Başka bir yöntemde farklı AV gecikme ile LVOT VTI hesaplanır. En büyük VTI’ a neden olan AV gecikme optimum kabul edilir. Ampirik olarak sense edilen P’den 100 msn, pace edilen P’den 50 msn sonrasına AV gecikme koymak yeterlidir. Ancak cevapsız (nonresponder) grup hastalarda bu ampirik yöntem yerine dökümante sonuçları olan teknikleri kullanmak daha uygun olur. 55 İnterventriküler dissenkroni optimizasyonu Genelde eşzamanlı yerine sıralı stimülasyon daha iyi kontraksiyonla sonuçlandığı düşünülmekle birlikte, LVOT’ tan stroke volüm ölçümleri farklı VV aralıklarıyla yapılan stimülasyonla ölçülür ve uygun aralık bulunur (genelde 20-60 msn). Burada dikkat edilmesi gereken AV gecikmenin VV gecikme göre ayarlanma gerekliliğidir. Yani AV gecikme, VV gecikme kadar kısa tutulmalıdır. Cevapsız hasta ayrımında ekokardiyografi CRT uygulanan hastaların yaklaşık 1/3’ ünde CRT’e istenen mekanik cevap alınamaz. Bu cevapsızlık sol ventrikül epikardiyal elektrotun kötü ya da yetersiz yerleştirilmesine bağlı olduğu gibi elektromekanik eşleşmenin kötü olmasına da bağlı olabilir. Bu nedenle EKG dışında başka yöntemlerle de hasta seçimi planlanmalıdır. 56-58
Kalp Yetersizliğinde Elektriksel Tedavi 221 Senkronizasyon bozukluğunun değerlendirilmesinde ekokardiyografik teknikler Parasternal kısa eksende papiller kaslar hizasından yapılan M-mode incelemede anteroseptal ve posteriyor duvarlar arası gecikmenin 130 msn üzerinde olmasının CRT ile alınacak cevabı belirlemede güvenilir olduğu 49 , ancak posteriyor duvarı değerlendirmenin zor hatta bazen mümkün olamadığı da bildirilmiştir. 59 Breithardt ve Kawaguchi tarafından geliştirilen ‘D değerlendirme yöntemleri ile dissenkroni incelenebilmektedir, ancak sadece septal ve lateral duvar hareketlerinin değerlendirilmesi bu tekniklerin olumsuz 60, 61 yönleridir. Doku hız görüntülemesinde, doku doppler ile duvarların zirve hızlarının farkı ölçülür, bu yöntemle doku senkronizasyon görüntülemesi, doku takibi, strain ve strain hızı ölçümleri yapılabilir. Doku Doppler incelemeleri Doku Doppleri ile QRS başlangıcı esas alınarak sistolik hızın zirve yaptığı ana kadar olan süre hesaplanarak dissenkroninin tespiti mümkündür. 62, 63 Bu şekilde ventriküller arası ya da ventrikül içi senkronizasyon bozukluğu ölçülebilir. En basit şekliyle özellikle lateral ve septal duvarın bazal bölgeleri bu ölçüm için idealdir. Bu sürenin 60 msn den uzun olması CRT’e cevabın değerlendirmesi için ciddi öngördürücü değere sahiptir. 43, 64, 65 Doku doppler görüntülemesinde özellikle miyokarddaki liflerin çoğunluğu longitudinal olması nedeniyle uzun aks incelemeleri tercih edilmektedir. Sirkumferansiyel lif fonksiyonları için parasternal eksenler de değerlendirmeye tabi tutulabilir. 66 İncelemeler spektral Doppler ile yapılabilirken, 2D renkli Doppler incelemeleri ile yapılan kayıtlar üzerinden de yapılabilir. 67, 68 Senkronizasyon bozukluğu daha karışık şekilde bazal ve mid bölgede 6’lı segment modelleri ile bakılabilir. 43-69 Yer Değiştirme (displacement) ve Doku Takibi (tissue tracking) Görüntülenmesi Miyokard hareket kardiyak siklus boyunca çizdiği eğriler aracılığıyla ölçülür. 70, 71 Miyokardın yer değiştirmesinin algoritmalar ile hesaplanarak renk kodları şeklinde 2D imaj üzerine eklenmesiyle doku takibi yapılır. Bu 72, 73 tetkik CRT’e cevabı takipte önemlidir. Strain görüntüleme ve Strain hızı Kardiyak siklus boyunca toplam miyokardial deformite hesaplanır. Farklı bölgelerde minimal strain için geçen zaman hesaplanır. 70 Strain hızı ise deformitedeki değişikliğin hızıdır. Teknik zorluğuna rağmen komşu bölge hareketlerinden, solunumsal değişikliklerden etkilenmediği için üstün kabul edilen bir tekniktir. Kardiyak Resenkronizasyon Çalışmaları Biventriküler kalp pillerinin klinik etkinliğini değerlendirmek için yapılan çalışmalara hasta alımını, belli kriterlere (dahil etme kriterleri) göre yapılmıştır. Dahil etme kriterleri arasında QRS genişliği, altta yer alan ritim, New York Heart Association (NYHA) fonksiyonel sınıfı, ICD ihtiyacının olup olmadığı yer almaktadır. Fonksiyonel Sınıf: Çalışmalarda NYHA sınıf III ve IV KY olan hastalar çalışmalara alınmıştır. Sadece InSync ICD II çalışması sınıf II KY olan hastalar çalışmaya dahil etmiştir. 73 Altta Yer Alan Ritim: Biventriküler kalp pilleri genellikle sinüs ritmindeki hastalara takılmaktadır. MUS- TİC a. fibrilasyon kolunda 74 ve RD-CHF çalışmalarında 75 a. fibrilasyonlu hastalarda da BVP etkisi değerlendirilmiştir. QRS Genişliği: Genellikle 120 msn ve daha fazla olarak alınmıştır. ICD İhtiyacı: Başlangıçda biventriküler kalp pilleri değerlendiren çalışmalar daha sonra hemen hemen benzer indikasyonlarda takılan ICD içinde değerlendirmeye alınmıştır. Biventriküler kalp pillerinin ve BVP- Defibrilatör (BVP-D), öldürücü olma potansiyelindeki aritmilere etkisi ve kalp yetersizliği olan hastalardaki prognoza katkısı değerlendirilmiştir. Çalışmaların benzer sonlanım noktaları vardır. Primer son noktalar genellikle fonksiyonel durumu yansıtan paremetrelerdir. Fonksiyonel son noktalar 6 dakikalık yürüme testi, NYHA fonsiyonel sınıfı, yaşam kalitesi sorularıdır (Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire). Birleşik son noktalar ise kardiak mortalite, tüm nedenli mortalite, kalp yetersizliği için hastaneye yatıştır. CONTAK-CD çalışmasında hastaneye yatış daha az olarak gözlenmiştir. Sekonder son noktalar ise zirve oksijen tüketimi, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, sol ventrikül volümleri, mitral regürjitasyon derecesi, hastaneye yatırılma sıklığı, nöröhormonal seviye, hacim indeksleridir. Zirve oksijen tüketimi, sol ventrikül diyastol sonu çapı (azalması sol ventrikül reverse remodeling yansıtır) ve mitral regürjitasyon, çalışmalarda sabit şekilde azalmıştır. Geçmiş yedi yılda randomize çalışmalar ile kardiyak resenkronizasyon tedavisinin etkinliği, güvenirliliği, fonksiyonel kardiyak düzelmeye etkisi, mortaliteye faydası araştırılmıştır. Kardiyak resenkronizasyon tedavisinin değerlendirilmesi için yapılan önemli çalışmalar aşağıda özetlenmiştir.
Page 1:
KISIM 1 TEMEL KALP YETERSİZLİĞİ
Page 4 and 5:
4 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞ
Page 6 and 7:
Page 8 and 9:
Page 10 and 11:
10 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİ
Page 12 and 13:
Page 14 and 15:
Page 16 and 17:
Page 18 and 19:
Page 20 and 21:
Page 22 and 23:
Page 24 and 25:
Page 26 and 27:
Page 28 and 29:
Page 30 and 31:
Page 32 and 33:
Page 34 and 35:
Page 36 and 37:
Page 38 and 39:
Page 40 and 41:
Page 42 and 43:
Page 44 and 45:
Page 46 and 47:
Page 48 and 49:
Page 50 and 51:
Page 52 and 53:
Page 54 and 55:
Page 56 and 57:
Page 58 and 59:
Page 60 and 61:
Page 62 and 63:
Page 64 and 65:
Page 66 and 67:
Page 68 and 69:
Page 70 and 71:
Page 72 and 73:
Page 74 and 75:
Page 76 and 77:
Page 78 and 79:
Page 80 and 81:
Page 82 and 83:
Page 84 and 85:
Page 86 and 87:
Page 88 and 89:
Page 90 and 91:
Page 92 and 93:
Page 94 and 95:
Page 96 and 97:
Page 98 and 99:
Page 100 and 101:
Page 102 and 103:
Page 104 and 105:
Page 106 and 107:
Page 108 and 109:
Page 110 and 111:
Page 112 and 113:
Page 114 and 115:
Page 116 and 117:
Page 118 and 119:
Page 120 and 121:
Page 122 and 123:
Page 124 and 125:
Page 126 and 127:
Page 128 and 129:
Page 130 and 131:
Page 132 and 133:
Page 134 and 135:
Page 136 and 137:
Page 138 and 139:
Page 140 and 141:
Page 142 and 143:
Page 144 and 145:
Page 146 and 147:
Page 148 and 149:
Page 150 and 151:
Page 152 and 153:
Page 154 and 155:
Page 156 and 157:
Page 158 and 159:
Page 160 and 161:
Page 162 and 163:
Page 164 and 165:
Page 166 and 167:
Page 168 and 169:
Page 170 and 171: 170 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİ
Page 197 and 198: BÖLÜM 1.6 İskemik Mitral Regürj
Page 199 and 200: İskemik Mitral Regürjitasyonu 199
Page 213 and 214: BÖLÜM 1.7 Kalp Yetersizliğinde E
Page 215 and 216: Kalp Yetersizliğinde Elektriksel T
Page 219: esenkronizasyon desenkronizasyon Ka
Page 239: Kalp Yetersizliğinde Elektriksel T
Page 270 and 271:
Page 272 and 273:
Page 274 and 275:
Page 276 and 277:
Page 278 and 279:
Page 280 and 281:
Page 282 and 283:
Page 284 and 285:
Page 286 and 287:
Page 288 and 289:
Page 290 and 291:
Page 292 and 293:
Page 294 and 295:
Page 296 and 297:
Page 298 and 299:
Page 300 and 301:
Page 302:
show all

kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?

kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar