kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
128<br />
KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI<br />
İV Furosemid tedavisinin renal mekaniklere ilk zararı,<br />
renal perfüzyonun, intravasküler voluma paralel<br />
azalmasıdır (kardiyovasküler alanda “prerenal sendrom”<br />
denmekte), mevcut renal hastalığın progresyonundan<br />
bağımsız olarak ilerleyebilir (hatta kompanse kardiyak<br />
durumda bile). Hasta volum yüklenmesi ve diüretik direnci<br />
gösterebilir (“Kardiyorenal sendrom”).<br />
İntravenöz diüretik infüzyonu (furosemid 5-20 mg/<br />
saat); avantajlı olup yüksek bolus dozuna göre daha az<br />
ototoksiktir.<br />
Tiyazidler ile kombinasyon bir diğer tedavi seçeneğidir,<br />
furosemid ile mono-tedaviye göre daha etkili<br />
diürez sağladığı gösterilmiştir, çünkü heriki tipin kombinasyonu<br />
nefronun birçok farklı bölgesinde sodyum<br />
reabsorbsiyonunu bloke eder.<br />
Kardiyak debiyi yükselterek renal perfüzyonun artırılmaya<br />
çalışılması, diüretik rezistansının azaltılmasında<br />
düşünülmelidir (düşük doz dopamin ile).<br />
Bu hastalarda diüretik ilaçlar inotropikler ile birlikte<br />
kullanılsa bile bu hastalar sıklıkla intravenöz diüretiklere<br />
refrakter duruma gelebilir, konjesyonun semptomlarını<br />
azaltacak ve metabolik anormallikleri normalleştirecek<br />
kadar etkili miktarda sıvının vucuttan uzaklaştırılabilmesi<br />
için hemodiyaliz/ultrafiltrasyon gerekebilir.<br />
Diüretik rezistansı sanılan birçok hastada ultrafiltrasyon<br />
çekici bir vtedavi olarak sunulmaktadır (Şekil-43).<br />
Ultrafiltrasyon<br />
Ultrafiltrasyonun (UF) anlamı, yüksek doz diüretik tedaviye<br />
rağmen, sıvı yüklenmiş ödematöz hastaların tedavisi.<br />
Bu yöntem, çoğunlukla tedavisi çaresiz görünen spesifik<br />
durumlarda, heyecan verici alternatif tedavi modeli<br />
olarak meydana çıkarılmıştır. “Diüretik rezistansı”<br />
olan bu hastalarda sıvı tutulumu devam etmekte ve renal<br />
fonksiyonda giderek kötüleşmektedir.<br />
Kronik renal yetersizliği bulunan KY hastasının kötü<br />
prognozundan dolayı, bu sendromun başlangıcında<br />
akut evresinde zaman kazanılması (tedavi girişimi için)<br />
klinisyenin hızlı vital becerisine bağlıdır.<br />
• Hemodiyalizin aksine, UF süreci: Dolaşım kanını<br />
hidrostatik basınç ile semipermeabl mebrandan geçirerek,<br />
plazmadan ultrafiltrat yaratır. Bu süreç yayılabilen<br />
(konvektif) solut transportunu esas almakta,<br />
sonucunda elektrolit düzeylerinde çok az dalgalanma<br />
olur.<br />
UF ile saatte 500 mL sıvı uzaklaştırılsa dahi, standart<br />
hemodiyalize göre daha az hemodinamik dengesizlik<br />
gösterir.<br />
• UF’nin ilk felsefesi, arteriyo-venöz bağlantı oluşturmayı<br />
gerektirir, zamanla bu, progressif olarak geliştirilip<br />
hatta venöz-venöz konfigürasyonlara getirilmiştir<br />
(Şekil 43).<br />
Arter<br />
Heparin<br />
Arterden<br />
Ultrafiltratı torbaya<br />
götüren kanül<br />
Mandren<br />
Hemofilter<br />
Ultrafiltrat<br />
Toplama<br />
torbası<br />
Replasman<br />
torbası<br />
Vene<br />
ŞEKİL 43. Devamlı arteriyovenöz hemofiltrasyon: Major ven ve<br />
artere takılan kateter ile (femoral arter ve ven gibi) arterden gelen<br />
kan (heparinlenerek) filtreden geçirilir ve buradan alınan ultrafiltrat<br />
torbada toplanır. Ultrafiltratın çekilme hızı yatak kenarına<br />
asılan toplama-torbasının yere yüksekliği ve filtreden-torbaya<br />
gelen kanüle bir mandren yerleştirilerek (mandrenle kanül<br />
sıkılınca ultrafiltrat yavaşlar, gevşetilince artmakta) kolayca ayarlanabilir.<br />
Alınan ultrafiltrattan geriye kan kan replasman torbasında<br />
serum fizyolojik ile desteklenebilir ve böylece hipertonisi<br />
ve hiperkonsantre olması önlenir böylece vene verilir. (Marinko<br />
PL. ICU Book. 2007, p-590.)<br />
Yaklaşık 30 yıldan beri, mekanik olarak aşırı sıvı<br />
yüklenmiş ödematöz hastalarda kullanılmaktadır. Sistemin<br />
periferik kanüller yerleştirilerek yatakbaşı uygulanabilmesi<br />
ile kullanımı yaygınlaştırmıştır. Gelecekte<br />
ADKY tedavisinde yerini alacağı umulmaktadır.<br />
Akut Kalp Yetersizliği Hastasında Klinik<br />
Sonuçlar ve Prognoz<br />
Ven<br />
Kalp yetersizliği, tedavisindeki gelişmelere rağmen klinisyen<br />
için kritik bir sorun olarak devam etmektedir.<br />
Avrupada hastaneye yatırılanların mediyan kalış<br />
süresi 9-11 gündür, başlangıçta KBÜ/YBÜ’ye yatırılanlarda<br />
ise hastane yatış süresi, 3-7 günü KBÜ/YBÜ’de<br />
olmak üzere toplam 15 gündür.<br />
ABD’de ise mediyan kalış 4,3-6,4 gün ile KBÜ/<br />
YBÜ’de mediyan kalış süresi 2,4 gündür.<br />
Hastaların yaklaşık %30’da, 60-90 gün içerisinde yeniden<br />
hastaneye yatış olmaktadır.<br />
• Hastaların hastane mortalitesi yaklaşık %4-7’dir.<br />
Ancak çıkış sonrası 60-90 günlük mortalite oldukça<br />
değişkendir, %8- 10, bir yılda %30.
Change language