kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
kısım 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
50<br />
KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI<br />
KRONİK KALP YETERSİZLİĞİ TEDAVİSİ<br />
Tedavi amacı olarak; klinik bulgular gibi kronik <strong>kalp</strong><br />
yetersizliği (KKY) akut <strong>kalp</strong> yetersizliğinden (AKY) ayrılmaktadır.<br />
Akut <strong>kalp</strong> yetersizliğinde kısa dönemde amaç; acilen<br />
semptomatik rahatlama sağlamak ve hemodinamik durumu<br />
normalleştirerek, korkulan <strong>kalp</strong> ve solunum durmasından<br />
hastayı kurtarmaktır. Bu amaçla hastaya verilen<br />
tedavi ajanları intravenöz yolla uygulanmaktadır.<br />
KKY’de ise tedavinin hedefi; miyokardın progressif<br />
hasarını önlemek, buna bağlı kalbin daha fazla büyümesini<br />
durdurmak veya geriye döndürmek (remodelinginden<br />
korumak), yaşam kalitesini artırmak, semptomları<br />
azaltmak ve yaşamı uzatmaktır. KKY’de hastaneye yatışın<br />
azaltılması önemli bir başarıdır.<br />
KKY’de semptomların kaynağı AKY’nin aksine direk<br />
ve basitce sadece yükselmiş sol atriyum basıncı ile<br />
ilişkili değildir. Tedavisinde; mortalite artışını önleyen<br />
ve yaşam kalitesi ve beklentisini yükselten ajanlar etkin<br />
kullanılmalıdır, bunların en önemli etkileri KY’de şiddetlenmiş<br />
nörohormonal cevapları kontrol altına alarak<br />
hafifletmektir (Şekil 11).<br />
•Anahtar ilaçlar: ACEİ’ler, beta-blokerler, aldosteron<br />
antagonistleri ve ARB’lerdir. Diüretikler sıvı yükünü<br />
azaltarak semptomatik iyileşme sağlarlar. İkinci<br />
tedavi grubunu inotropik etkili ajanlar oluşturmaktadır<br />
(genellikle cAMP ve kalsiyum düzeylerini artırarak<br />
etki edenler), ancak bunlar özellikle uzun-dönemde<br />
aritmik mortaliteyi artırırlar (Tablo 16), günümüzde<br />
seçilmiş hastalar hariç primer ve kombine<br />
tedavide genellikle önerilmemektedirler.<br />
Opie 2004<br />
1 2 3 4<br />
<br />
ACE İNHİBİTÖRLERİ veya ARBler<br />
Edema<br />
DİÜRETİKLER<br />
β-BLOKERLER<br />
AF<br />
SPIRONOLACTONE<br />
DIGOXIN<br />
Ardışık<br />
nefron blokeri<br />
ARB + ACEi<br />
Bi-V PACING (CRT)<br />
1 2 3 4<br />
ŞEKİL 11. KY’de NYHA fonksiyonel evrelerine göre tedavi seçenekleri.<br />
Farmakolojik tedavi Yaklaşımı: Sistolik disfonksiyonda<br />
sıklıkla kullanılan standart ilaçlar ACE inhibitörleri<br />
(ACEİ) ve beta adrenerjik blokerlerdir (Bb). İntolerans<br />
veya arzu edilmeyen farmakolojik yan etkilerinden<br />
dolayı ACEİ’ler kullanılamıyorsa ARB’ler (anjiyotensin<br />
reseptör blokerleri) veya hidralazin ve isosorbid dinitrat<br />
kombinasyonlarının verilmesi düşünülmelidir. Digoksin<br />
ve diüretikler konjestif <strong>kalp</strong> yetersizliği semptomları<br />
bulunuyorsa tedaviye eklenebilir. Uzun etkili nitratların<br />
dispnenin azaltılmasında önemli rolü olabilir.<br />
Sistolik fonksiyonu korunmuş konjestif <strong>kalp</strong> yetersizliğinde<br />
tercih edilecek ilaçlar oldukça tartışmalıdır.<br />
Akut konjesyon durumu dışında diüretikler tercih edilmemeli,<br />
kronik evrede Bb’ler ve kontrollü ACEİ kullanımı<br />
tavsiye edilmektedir (Bölüm–1.5).<br />
TABLO 16.<br />
İnotropik ajanların etki mekanizmalarına göre sınıflanması<br />
Sınıf-I:<br />
İntrasellüler siklik adenozin monofosfatı (cAMP)<br />
artıran ajanlar<br />
Adrenerjik agonistler (dobutamin, dopamin)<br />
Fosfodiesteraz inhibitörleri<br />
Sınıf-II: Sarkolemmal ion pompası/kanallarını etkileyen<br />
ajanlar<br />
Digoksin<br />
Sınıf-III: İntrasellüler kalsiyum mekanizmalarını modüle<br />
edenler<br />
Sarkoplazmik kalsiyumu salan (IP3)<br />
Kontraktil proteinin kalsiyuma duyarlılığını artıran<br />
Levosimendan<br />
Sınıf-IV: Birkaç etki mekanizması olan ajanlar<br />
Pimobendan<br />
Vesnarinone<br />
DİGOKSİN (Dijitalis glikozid)<br />
Digoksinin kronik KY’de sağlığa yararlı etkilerini, standart<br />
tedavilere (diüretik ve/veya ACEİ) kombine edildiğinde,<br />
KY’nin gelişimini sağlayan nörohormonal dengesizliği olumlu<br />
yönde değiştirerek meydana getirir.<br />
İnotropik etkisi zayıf olsa bile günümüzde bilinen ve<br />
kullanılan (oral ve İV) en eski ve en çok tartışılan inotropik<br />
ajandır (Tablo 16).<br />
Giriş: Digoksin sadece zayıf inotropik bir ilaçtır.<br />
İnotropik etkisinin yanında, özellikle AF’de ventrikül<br />
hızını yavaşlatarak daha iyi bir ventriküler dolum<br />
sağlar. Bundan dolayı pratikte AF’li KKY hastalarının<br />
standart tedavisinde kullanılmaktadır. Yetersiz dolaşımın<br />
tetiklediği artmış sempatik aktiviteyi de azaltır, bu<br />
etki digoksinin sinüs ritmindeki KKY’de kullanılmasını<br />
mantıklı kılmaktadır (tartışmalı görüş; seçeneğe bağlı<br />
kullanım).
Change language