kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar

More documents

Recommendations

Info

288 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI Sağ ventrikül içerisinde belirgin 3 kas bandı bulunmaktadır. Bunlar pariyetal band, septomarjinal band ve moderatör bandlardır. Pariyetal band, infundibuler septum ile birlikte triküspit ve pulmoner kapakları birbirinden ayıran, C şeklinde bir yapı olan “supraventriküler kristayı” oluşturur. Septomarjinal band ise anteriyor papiller kasa yapışan ve moderatör bandın septumun ön yüzünden apekse doğru uzanan bölümüdür. İleti sisteminin sağ dalı septum ve moderatör band boyunca seyreder. Triküspit kapak üç yaprakçıktan ibarettir. Bunlar anteriyor, septal ve posteriyor yaprakçıklardır. Anteriyor ve posteriyor yaprakçıkların kordaları serbest duvardan doğan ve moderator bandla kaynaşan büyük anteriyor papiller kasa uzanır. Posteriyor duvardan çıkan birçok küçük papiller kasa, posteriyor ve septal yaprakçık kordaları yapışır. Septal papiller kas ya yoktur veya rudimenterdir. Anteriyor ve septal yaprakçık kordaları doğrudan septuma yapışır. Pulmoner kapak, aort kapaktan daha yüksekte yerleşmiştir. Ön, sağ ve sol olmak üzere üç yaprakçığı bulunur. Sağ ventrikül genellikle sağ koroner arterden kanlanır. İntrauterin yaşamda, pulmoner arteriyollerin hipertrofik kas tabakasına bağlı olarak pulmoner vasküler direnç yüksektir. Sağ ventrikül yüksek dirence karşı çalıştığından göreceli ventrikül hipertrofisi vardır. Doğumla beraber kandaki oksijen konsantrasyonunda artış, pulmoner arteriyollerde vazodilatasyona ve pulmoner vasküler dirençte azalmaya neden olur. Yine, doğum sırasında plasenta ayrılması ve göbek kordonunun klampı ile sistemik vasküler direnç hızla yükselir. 140 Yetişkinde ise, ince cidarlı SaV, düşük dirençli akciğer damar yatağına karşı düşük basınçla çalışır. Pulmoner arterin diyastolik basıncı ile pulmoner venler ve sol atriyum basıncı arasında küçük bir fark vardır. Sol atriyum basıncında herhangi bir artış pulmoner arter basıncını dolayısıyla SaV’ün işini önemli derecede arttırır. Aynı şekilde, SV diyastolik doluşu pulmoner venöz dönüşe bağımlıdır. Bu nedenle, SaV fonksiyonunu etkileyen bir anormallik de SV fonksiyonunu etkiliyecektir. Sağ ventrikül duvar hareketleri de yapısı kadar karmaşıktır. Sistol sırasında SaV’ün sinus bölümünde, bazalden apekse doğru longitudinal kısalma ve septuma doğru ise, radiyal hareket oluşmaktadır. Yine aynı anda, sirkumferensiyal harekette SaV rotasyonuna neden olmaktadır. İnfundibulum bölümündeki kasılma hareketi ise, sinus bölümünden yaklaşık 25msn sonra başlayarak, SaV’de “peristaltik” bir harekete neden olur. 141 Sol ventrikülde olduğu gibi SaV fonksiyonları da, <strong>kalp</strong> hızı, ritm, kontraktilite ve yüklenme durumlarından etkilenir. Normal SaV sistolik fonksiyonu ard yüke bağımlıdır. Bu bağımlılık akciğer hastalıklarıyla ilgili fizyopatolojik durumlarda belirginleşir. Sistolik fonksiyonlar <strong>temel</strong> olarak, EF ile, diyastolik fonksiyonlar ise; İVRZ, esneklik ve ventrikül diyastolik doluş özellikleri ile değerlendirilir. Değerlendirmede, hem girişimsel hem de girişimsel olmayan metodlardan yararlanılır. Ekokardiyografi, radyonüklit anjiyografi, manyetik rezonans (MR), bilgisayarlı tomografi (BT), termodilüsyon ve anjiyografi, günümüzde yararlanılan metodlardır. Bunlardan kısa sürede uygulanabilen, sık tekrarlanabilen ve girişimsel olamayan bir yöntem oluşu ile ekokardiyografi klinik pratikte büyük avantaja sahiptir. Radyonüklit anjiyografi, MR, BT gibi gelişmiş tekniklerden ise, hasta başında yapılamaması, tetkikin uzun sürmesi, her merkezde bulunmaması ve nispeten pahalı oluşu nedenleriyle, sınırlı sayıda vakada yararlanılır. Üç boyutlu ekokardiyografi ile hacim ve fonksiyon değerlendirmede umut verici çalışmalar bulunmakla birlikte, bu konuda henüz klinik deneyimin az oluşu kullanım sınırlılığını oluşturmaktadır. 2. Sağ Ventrikül Fonksiyonlarının Ekokardiyografi ile Değerlendirilmesi Sağ ventrikülün kompleks anatomik yapısı, düzensiz endokardiyal yüzeyi ve dar akustik penceresi ekokardiyografik değerlendirmede zorluk yaratmaktadır. Bu nedenle günümüzde, SaV fonksiyonlarının değerlendirilmesinde, geleneksel ekokardiyografi ölçümlerinin yanında, DDE ve strain görüntüleme teknikleri ile yapılan çalışmalar hız kazanmıştır. A. İki boyutlu ve “M-Mod” ekokardiyografi: • Sağ ventrikül çapları, hacimleri ve ejeksiyon fraksiyonu: Sağ ventrikül, iki boyutlu ekokardiyografi ile görsel olarak, parasternal uzun eksen, kısa eksen ve apikal 4 boşluktan değerlendirilebilir. Normalde, SaV büyüklüğü, SV’ün yaklaşık 2/3’ü kadardır. 142 Normal bir SaV’ün hilal şeklindeki yapısı, ventrikül hacimlerinin hesabını zorlaştırmaktadır. Sağ ventrikül patolojilerinde ise, SaV genişledikçe şekli daha elipsoid hale geldiği için hacim değerlendirmeleri kolaylaşır. Sağ ventrikül çaplarının parasternal uzun eksen görüntüler üzerinden “M-Mod” ile ölçümü, SaV‘ün kompleks anatomisine rağmen kullanışlı olduğu bildirilmektedir. 143 Bu yöntem ile ölçülen SaV EF’nun, radyonüklit anjiyografi ile belirlenen EF ile yakından ilişkili olduğu gözlenmiştir. 144 Sağ ventrikül çapları, apikal 4 boşluktan yada parasternal uzun eksenden değerlendirilebilir. Şekil 31’de SaV’ü ileri derecede genişlemiş bir hastanın, parasternal uzun eksen ve apikal 4 boşluk görüntülerden SaV sistol sonu çapı ölçümleri gösterilmiştir. Sağ ventrikül diyastol sonu ve sistol sonu hacimleri, SV’de olduğu gibi “Simpson” veya “area-length” metodu ile değerlendirilir. Simpson metodu ile hacimlerin gerçek değerinden %40 fazla bulunabildiği gösterilmiştir. 107 Bunun nedeni trabekülasyonlar, papiller kaslar, septumun dış bükey şekline bağlı hacim değişiklikleri olabilir. Yine de bu kural, hacim hesaplarında yaygın
Kalp Yetersizliğinde Ekokardiyografi 289 ŞEKİL 31. Sağ ventrikül genişlemesi olan bir hastanın çap ölçümleri: Solda parastenal uzun eksende SaV diyastol sonu çapı, sağda ise apikal 4 boşluk pencereden SaV sistol sonu çapı ölçümü gösterilmiştir. *Florence Nightingale Hastanesi Ekokardiyografi Laboratuvarı arşivinden alınmıştır. olarak kullanılmıştır. Yapılan çalışmalar SaV değerlendirilmesinde “ area lenght” metodunun, “Simpson” metoduna göre daha güvenilir olduğunu ortaya koymuştur. 145 “Area-length” metodunda, elips, üçgen tabanlı prizma, piramid şekilleriyle bunların kombinasyonundan yararlanılmıştır. Bütün bu şekillerde; “Hacim = C X area (alan) X length (uzunluk)“ formülüyle özetlenmiştir. “C” uygun bir sabit değer (2/3 gibi), alan herhangi bir kesitteki alan, uzunluk bu kesite dik plandaki uzunluktur. Bu metod da EKG’deki R tepesi sistol başlangıcı, semilüner kapakların kapanışı, diyastol başlangıcı olarak alınır. Apikal dört boşluk ve subkostal olmak üzere, iki ortogonal planda elde edilen uzunluk ve alan ölçümlerinden yararlanılır. Diyastol ve sistol sonu görüntüleri, apikal veya “outflow “ yöntemleriyle elde edilir. Apikal yöntemde; Hacim = 2/3 alan (apikal 4 boşluk) X uzunluk (subkostal kısa aks), “outflow” yöntemde; Hacim = 2/3 alan (subkostal kısa aks) X uzunluk (apikal 4 boşluk) formülleri kullanılarak EF hesaplanır. Bu metodla bulunan EF değerleri, MR değerleriyle iyi bir korelasyon göstermiştir. 146 Aşağıda, iki boyutlu ekokardiyografi ile değerlendirilen, SaV’e ait parametrelerin normal değerleri görülmektedir (Tablo 7). • Triküspit kapak anüler kayma (tricuspid valve annuler plane systolic excursion, TAPSE): Triküspit kapak (TK) üzerinden geçecek şekilde yerleştirilen “M-Mod” trasesi üzerinden, TK’ın anüler planlandan uzaklığı ölçülür. Normali 25.4 ± 4.7 mm’dir. 151 Triküspit kapak anüler kaymanın, SaV EF ile iyi korele olduğu bildirilmiştir. 109 • İnferiyor vena kava çapının ölçümü ve solunum ile çap değişiminin incelenmesi: Yapılan çalışmalarda, sağ atriyum basıncının tahmin edilmesinde inferiyor vena kava (İVK) çapının ve bu çapın solunum ile hareketindeki değişimin incelenmesinin değerli olduğu bildirilmiştir 152 (Şekil 32). Ancak, bu değerlendirmenin yapılması, özellikle vücut yapısı şişman olan kişilerde her zaman mümkün olmayabilir. Bu yöntem ile sağ atriyum basıncı tahmin edilemeyen durumlarda, sağ atriyum basıncına ortalama 10 mmHg eklenmesini ön gören çalışmalar vardır. 153 Hemodinamik parametrelerle korelasyonu değerlendirildiğinde ise sağ atriyum basıncı için ortalama 5 mmHg eklenmesinin daha iyi sonuç verdiğini gösteren çalışmalarda mevcuttur. 154 Tüm bu çalışmalardaki ortak sonuç ise, sağ atriyum basıncının mümkün olduğunca İVK değerlendirilmesi üzerinden verilmesidir (Tablo 8). B. Doppler Ekokardiyografi: • Pulmoner akselerasyon zamanı (PAZ): Pulmoner akselerasyon zamanı, sağ ventrikül çıkış yolundan PW Doppler ile elde edilen sistolik ejeksiyon trasesinin başlangıcından zirve hıza ulaşıncaya kadar ki zaman aralığı olarak ifade edilir (Şekil 33). Normal bireylerde >140 msn’nin üzerindedir. Pulmoner arter basıncı yükseldikçe, PAZ kısalır. Pulmoner akselerasyon zamanı ile sistolik PAB arasındaki ilişkiyi gösteren birçok çalışma mevcuttur. Bu çalışmalar, PAZ’nın < 70-90 msn bulunmasının, tahmini sistolik PAB’nın > 70 mmHg olduğunu göstermektedir. 156 Özellikle de triküspit yetersizliği bulunmayan hastalarda, PAZ’nın kısalması, sistolik PAB’nın yüksek olduğu konusunda bilgi verebilir. • Tahmini pulmoner arter sistolik basıncının değerlendirilmesi: Sağ ventrikül çıkış yolu ve pulmoner arterde darlık olmadığı durumda PAB, SaV basıncına eşit olduğu kabul edilir. Triküspit yetersizliği olan olgularda, TK
Page 1:
KISIM 1 TEMEL KALP YETERSİZLİĞİ
Page 4 and 5:
4 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞ
Page 6 and 7:
Page 8 and 9:
Page 10 and 11:
10 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİ
Page 12 and 13:
Page 14 and 15:
Page 16 and 17:
Page 18 and 19:
Page 20 and 21:
Page 22 and 23:
Page 24 and 25:
Page 26 and 27:
Page 28 and 29:
Page 30 and 31:
Page 32 and 33:
Page 34 and 35:
Page 36 and 37:
Page 38 and 39:
Page 40 and 41:
Page 42 and 43:
Page 44 and 45:
Page 46 and 47:
Page 48 and 49:
Page 50 and 51:
Page 52 and 53:
Page 54 and 55:
Page 56 and 57:
Page 58 and 59:
Page 60 and 61:
Page 62 and 63:
Page 64 and 65:
Page 66 and 67:
Page 68 and 69:
Page 70 and 71:
Page 72 and 73:
Page 74 and 75:
Page 76 and 77:
Page 78 and 79:
Page 80 and 81:
Page 82 and 83:
Page 84 and 85:
Page 86 and 87:
Page 88 and 89:
Page 90 and 91:
Page 92 and 93:
Page 94 and 95:
Page 96 and 97:
Page 98 and 99:
Page 100 and 101:
Page 102 and 103:
Page 104 and 105:
Page 106 and 107:
Page 108 and 109:
Page 110 and 111:
Page 112 and 113:
Page 114 and 115:
Page 116 and 117:
Page 118 and 119:
Page 120 and 121:
Page 122 and 123:
Page 124 and 125:
Page 126 and 127:
Page 128 and 129:
Page 130 and 131:
Page 132 and 133:
Page 134 and 135:
Page 136 and 137:
Page 138 and 139:
Page 140 and 141:
Page 142 and 143:
Page 144 and 145:
Page 146 and 147:
Page 148 and 149:
Page 150 and 151:
Page 152 and 153:
Page 154 and 155:
Page 156 and 157:
Page 158 and 159:
Page 160 and 161:
Page 162 and 163:
Page 164 and 165:
Page 166 and 167:
Page 168 and 169:
Page 170 and 171:
Page 172 and 173:
Page 174 and 175:
Page 176 and 177:
Page 178 and 179:
Page 180 and 181:
Page 182 and 183:
Page 184 and 185:
Page 186 and 187:
Page 188 and 189:
Page 190 and 191:
Page 192 and 193:
Page 194 and 195:
Page 197 and 198:
BÖLÜM 1.6 İskemik Mitral Regürj
Page 199 and 200:
İskemik Mitral Regürjitasyonu 199
Page 201 and 202:
Page 203 and 204:
Page 205 and 206:
Page 207 and 208:
Page 209 and 210:
Page 211 and 212:
Page 213 and 214:
BÖLÜM 1.7 Kalp Yetersizliğinde E
Page 215 and 216:
Kalp Yetersizliğinde Elektriksel T
Page 217 and 218:
Page 219 and 220:
esenkronizasyon desenkronizasyon Ka
Page 221 and 222:
Page 223 and 224:
Page 225 and 226:
Page 227 and 228:
Page 229 and 230:
Page 231 and 232:
Page 233 and 234:
Page 235 and 236:
Page 237 and 238: Kalp Yetersizliğinde Elektriksel T
Page 239: Kalp Yetersizliğinde Elektriksel T
Page 242 and 243: 242 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİ
Page 302: 302 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİ
show all

kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?

kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar