kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar

More documents

Recommendations

Info

270 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI anteroseptal anteriyor anterolateral BAZAL apeks Sol ventrikül segmentasyonu inferoseptal inferiyor inferolateral anteroseptal inferoseptal anteriyor anterolateral ORTA KAVİTER SEVİYE inferolateral inferiyor anteriyor septal lateral APİKAL inferiyor Kısa eksen (SA) Horizontal uzun eksen 4 boşluk apeks Vertikal uzun eksen 2 boşluk 1. Bazal anteriyor 2. Bazal anteroseptal 3. Bazal inferoseptal 4. Bazal inferiyor 5. Bazal inferolateral 6. Bazal anterolateral Koroner arterlerin kanlandırdığı segmentler Kısa eksen Uzun eksen Apikal 7. Mid anteriyor 8. Mid anteroseptal 9. Mid inferoseptal 10. Mid inferiyor 11. Mid inferolateral 12. Mid anterolateral Mid Bazal Mid LAD RCA LCX 13. Apikal anteriyor 14. Apikal septal 15. Apikal inferiyor 16. Apikal lateral 17. Apeks ŞEKİL 9A. Sol ventrikül segmentlerinin şematik gösterimi. (17 segment modeli). Cerqueria MD, et al. *Circulation. 2002;105:539- 542’den alınarak yeniden düzenlenmiştir. ŞEKİL 9B. Sol ventrikül segmentlerinin şematik gösterimi (17 segment modeli) ve koroner damarların kanlandırdığı ilgili miyokard segmentleri. *Circulation. 2002;105:539-542’den alınarak yeniden düzenlenmiştir. B. Doppler ekokardiyografi: • Kalp atım hacmi ve kalp debisi: İki boyutlu görüntüler üzerinde renkli akım Doppleri kullanılarak kalp atım hacmi ve kalp debisi hesaplanabilir. Bunun için “velocity-time integral (VTI)” (hızzaman integrali) adı verilen yöntem kullanılmaktadır. Klasik olarak çemberin kesit alanı ile çemberden geçen ortalama akım hızının çarpımı, oradan geçen kan hacmini vermektedir. Bu amaçla, parasternal uzun eksenden SV çıkış yolu (SVÇY) çapı, aort kapakların hemen alt seviyesinden ölçülür. Kesit alanı, (SVÇY) 2 X 3.14 formülünden elde edilir. Daha sonra apikal 5 boşluk görüntülerde SVÇY’na yerleştirilen “pulsed wave” (PW) Doppler trasesi üzerinden SVÇY akım trasesi (VTI) ölçülür. Atım hacmi: SVÇY alanı X SVÇY VTI formülünden elde edilir. Atım hacmi kalp hızı ile çarpılırsa kalp debisi elde edilmiş olur. Atım hacmi: SVÇY alanı X SVÇY VTI Kalp debisi: Kalp hızı X atım hacmi • Dp/dt: Hassas mikrometrik kateterle yapılan, SV’ün global fonksiyonunu yansıtan, girişimsel, standart bir hesaplamadır. SV’de birim zaman içerisindeki basınç artış oranıdır. Bu girişimsel değişken, mitral yetersizliği varlığında ekokardiyografi ile girişimsel olmadan da değerlendirilebilir. Mitral yetersizliği akımı üzerine yerleştirilen devamlı akım hız trasesinin 1 m/sn ve 3 m/sn olduğu noktalar arasındaki zaman farkı, milisaniye (t) olarak ölçülür. Ayrıca, bu noktalarda ki hızlar belirlenip, Bernoulli denklemi (4V 2 ) ile basınca dönüş- türülür ve farkı alınır (ΔP). Buradan, Dp/dt = (ΔP) / (Δt) formülü ile hesaplanır. Daha önce yapılan çalışmalarda, ekokardiyografi ile hesaplanan Dp/dt değeri ile, kateter ile ölçülen değerler arasında iyi bir korelasyon olduğu gösterilmiştir. 35, 36 Kalp yetersizliği hastalarında girişimsel olmayan Dp/dt ölçümünün, kardiyak sağkalım ile doğrudan ilişkili olduğu bilinmektedir. 37 Yine son zamanlarda yapılan çalışmalarda; Doppler kaynaklı Dp/ dt ölçümlerinin, KY olan hastalarda kardiyak resenkronizasyonu değerlendirmede de kullanılabileceği gösterilmiştir. 38, 39 • Miyokard performans indeksi (MPİ, “Tei indeks”): Sıklıkla “Tei indeksi” olarak adlandırılan MPİ, SV’ün global fonksiyonlarını gösteren önemli bir değişkendir. “ Tei indeks”: [izovolümik kontraksiyon zamanı (İVKZ) + izovolümik relaksasyon zamanı (İVRZ)] / ejeksiyon zamanı (EZ); formülü ile hesaplanır (Şekil 10). Normal sağlıklı kişilerde, MPİ 0.39 ± 0.05’tir. Sistolik ve diyastolik disfonksiyon varlığında, bu değer artar. Genellikle, 0.50’nin üzeri anormal olarak kabul edilir. Bu indeks, SV’de olduğu gibi, sağ ventrikül içinde kullanılabilir ve sağ ventrikül global fonksiyonlarının güvenilir bir göstergesidir. Sağlıklı kişilerde, sağ ventrikül için normal değerlerin ise 0.28 ± 0.04 olduğu bilinmektedir. “Tei indeks”, kalp hızından, kan basıncı değişimlerinden ve ventrikül geometrisinden etkilenmeyen güvenilir bir değişkendir. Yapılan çalışmalarda, girişimsel Dp/dt ölçümleri ile iyi korelasyonu olduğu gösterilmiştir. 40 “Tei indeks”, ayrıca KY olan hastalarda sağkalımı belirlemede de hassas bir değişken olarak bilinmektedir.
Kalp Yetersizliğinde Ekokardiyografi 271 ŞEKİL 10. “Tei indeks” hesaplanması. Renkli akım, PW Doppler trasesi üzerinde, isovolumik relaksasyon zamanı (İVRZ), isovolumik kontraksiyon zamanı (İVKZ) ve ejeksiyon zamanı (EZ) gösterilmektedir. *Florence Nightingale Hastanesi Ekokardiyografi Laboratuvarı arşivinden alınmıştır. Dujardin 41 ve ark. nın çalışmasında; dilate kardiyomiyopatili hastalarda SV “Tei indeksi”nin 0.77’nin üzerinde oluşunun, kardiyak ölüm ve hastalığın ciddiyetini, SVEF’na göre daha iyi gösterdiğini bildirmişlerdir. Ayrıca, bu indeks; KY gelişimini öngörmede ve tedaviye 42, 43 cevabın değerlendirilmesinde de kullanılabilir. C. Doku Doppler Ekokardiyografi: Doku Doppler ekokardiyografi (DDE); ventrikül hareketlerinin oluşturduğu yüksek enerjili, düşük Doppler kayma frekanslarının kaydedilmesine olanak tanıyan, yeni bir ekokardiyografik tekniktir. Konvansiyonel Doppler’de yüksek hız ve düşük amplitüd ile hareket eden eritrositlerden faydalanılarak kan akım hızı kaydedilirken, düşük hız ve yüksek amplitüdlü ventrikül duvar hareketleri filtre edilerek incelenmektedir. Doku Doppler ile, bu filtrasyon en aza indirilerek ve “gain“ ayarı kan akım sinyalleri kaybolana dek azaltılarak, miyokarda ait olan yüksek amplitüdlü ve düşük hızlı hareketlerin kaydı alınmaktadır. 44 İki çeşit DDE yöntemi mevcuttur: 1. Renkli Doku Doppler Ekokardiyografi: Bu yöntemde, duvar hareketleri hız ve yönlerine göre farklı renklerde kodlanır. Transdüsere yaklaşan dokular kırmızı, uzaklaşan dokular ise mavi renktedir. Bu yöntemde, incelenen miyokard segmentinin ortalama hızı esas alınır. 45 2. “Pulsed” dalgalı ( PW) Doku Doppler ekokardiyografi: “Sample volume” (örnekleme volümü), incelenen miyokard segmentinin üzerine konularak kayıt alınır ve incelenen noktanın zaman içerisindeki hareketi saptanır. Sistol ve diyastolde hareketin yönüne göre, po- zitif veya negatif Doppler akım paterni izlenir. Renkli DDE’dan en büyük farkı, anlık miyokard hızlarını göstermesidir. Genel olarak, örnekleme volümü 2-5 mm’de, “Nyquist” limitleri -20 cm/sn ile +20 cm/sn aralığında ve horizontal kayıt hızı 50-100 mm/sn de iken, temporal rezolüsyonda düzgün ölçümler alınması sağlanır. Bu kayıtlardan elde edilen veriler, sadece örnekleme volümünün yerleştirildiği miyokard segmentine ait olduğundan, segmenter sistolik ve diyastolik fonksiyonu belirlemek mümkündür. Bu veriler üzerinden yapılan Doppler dalgalarının ölçümü ile niceliksel değerlendirme yapılabilir. 46 Doku Doppler ekokardiyografi, açı bağımlı bir yöntem olduğu için genellikle değerlendirmede apikal pencere tercih edilir. Apikal 4 boşluk, 2 boşluk ve uzun eksen görüntülerde, kalbin uzun eksen hareketleri Doppler akımına paraleldir. Parasternal pencereden yapılan görüntülemelerde ise, sadece anteriyor septum ve posteriyor duvarın kısa eksen hareketleri Doppler dalgalarına paraleldir. Bu nedenle, parasternal pencereden yanlızca bu iki duvara ait hareketler değerlendirilebilir. Apikal görüntülerde ise, açı problemi yoktur ve anteriyor, posteriyor, anteroseptal, inferoseptal, inferiyor ve lateral olmak üzere 6 ayrı segmentin incelenmesi mümkündür. Yine istenilirse bu segmentler apikal, mid ve bazal seviyelerde ayrı ayrı değerlendirilebilir. Kardiyak siklüs boyunca, ventrikül apeksinin hareketi diğer bölgelere oranla göreceli olarak düşük olduğundan bu noktadan güvenilir kayıtlar elde edilemeyebilir. • Zirve miyokardiyal sistolik hız (Sa): Doku Doppler ekokardiyografi ile elde edilen Doppler kayıtları üzerinden incelenen bölgeye ait sistolik fonksiyonların değerlendirilmesi mümkündür. Bu amaçla, en sık kullanılan değişken “zirve miyokardiyal sistolik hız (Sa)’dır (Şekil 11). Zirve sistolik hız, miyokardın longitudinal fonksiyonunun değerli bir göstergesi olarak kabul edilmekte ve SV sistolik fonksiyonlarının değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Subklinik sistolik bozukluğun tanınmasında, subendokardda yerleşen miyokard liflerinin uzun eksen kasılmadan sorumlu oluşu, iskemi, fibroz ve hipertrofi gibi ön planda subendokardı etkileyen hastalıklarda; bu tekniğin önemli rolü olduğu düşünülmektedir. 47 Yu ve ark. nın 48 yaptığı bir çalışmada; DDE ile normal EF’lu ve diyastolik KY olan hastaların %38-52’sinde, sistolik disfonksiyon (Sa
Page 1:
KISIM 1 TEMEL KALP YETERSİZLİĞİ
Page 4 and 5:
4 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞ
Page 6 and 7:
Page 8 and 9:
Page 10 and 11:
10 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİ
Page 12 and 13:
Page 14 and 15:
Page 16 and 17:
Page 18 and 19:
Page 20 and 21:
Page 22 and 23:
Page 24 and 25:
Page 26 and 27:
Page 28 and 29:
Page 30 and 31:
Page 32 and 33:
Page 34 and 35:
Page 36 and 37:
Page 38 and 39:
Page 40 and 41:
Page 42 and 43:
Page 44 and 45:
Page 46 and 47:
Page 48 and 49:
Page 50 and 51:
Page 52 and 53:
Page 54 and 55:
Page 56 and 57:
Page 58 and 59:
Page 60 and 61:
Page 62 and 63:
Page 64 and 65:
Page 66 and 67:
Page 68 and 69:
Page 70 and 71:
Page 72 and 73:
Page 74 and 75:
Page 76 and 77:
Page 78 and 79:
Page 80 and 81:
Page 82 and 83:
Page 84 and 85:
Page 86 and 87:
Page 88 and 89:
Page 90 and 91:
Page 92 and 93:
Page 94 and 95:
Page 96 and 97:
Page 98 and 99:
Page 100 and 101:
Page 102 and 103:
Page 104 and 105:
Page 106 and 107:
Page 108 and 109:
Page 110 and 111:
Page 112 and 113:
Page 114 and 115:
Page 116 and 117:
Page 118 and 119:
Page 120 and 121:
Page 122 and 123:
Page 124 and 125:
Page 126 and 127:
Page 128 and 129:
Page 130 and 131:
Page 132 and 133:
Page 134 and 135:
Page 136 and 137:
Page 138 and 139:
Page 140 and 141:
Page 142 and 143:
Page 144 and 145:
Page 146 and 147:
Page 148 and 149:
Page 150 and 151:
Page 152 and 153:
Page 154 and 155:
Page 156 and 157:
Page 158 and 159:
Page 160 and 161:
Page 162 and 163:
Page 164 and 165:
Page 166 and 167:
Page 168 and 169:
Page 170 and 171:
Page 172 and 173:
Page 174 and 175:
Page 176 and 177:
Page 178 and 179:
Page 180 and 181:
Page 182 and 183:
Page 184 and 185:
Page 186 and 187:
Page 188 and 189:
Page 190 and 191:
Page 192 and 193:
Page 194 and 195:
Page 197 and 198:
BÖLÜM 1.6 İskemik Mitral Regürj
Page 199 and 200:
İskemik Mitral Regürjitasyonu 199
Page 201 and 202:
Page 203 and 204:
Page 205 and 206:
Page 207 and 208:
Page 209 and 210:
Page 211 and 212:
Page 213 and 214:
BÖLÜM 1.7 Kalp Yetersizliğinde E
Page 215 and 216:
Kalp Yetersizliğinde Elektriksel T
Page 217 and 218:
Kalp Yetersizliğinde Elektriksel T
Page 219 and 220: esenkronizasyon desenkronizasyon Ka
Page 221 and 222: Kalp Yetersizliğinde Elektriksel T
Page 239: Kalp Yetersizliğinde Elektriksel T
Page 242 and 243: 242 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİ
Page 302: 302 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİ
show all

kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?

kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar