kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar

More documents

Recommendations

Info

218 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI nin yüzey EKG de izlenebildiği belirtilmektedir. Ancak geniş serilerde test edilmemiş olması nedeniyle henüz günlük pratikte uygulanan bir tedavi değildir. 22 Her ne kadar en büyük hemodinamik faydanın biventriküler pacing ile olduğu gösterilse de sol ventrikül endokardiyal stimülasyonun daha iyi hemodinamik etki yapabildiği bildirilmiştir. Kalbi bir pompa olarak düşünürsek, pompa fonksiyonundaki senkronizasyon, tamamen ayrı düşünülememekle beraber uyarı iletiminden daha önemlidir. 23 Kalp kası da diğer tüm kaslarda olduğu gibi kontraksiyon, aksiyon potansiyeli tarafından oluşturulur. Aksiyon potansiyeli, hücre içine kalsiyum girişine, bu da sarkoplazmik retikulumdan daha fazla kalsiyum salınımına neden olur. Sonuçta aktin-miyozin ve troponin moleküllerinin de içinde olduğu kontraksiyon meydana gelir. 24 Tüm bu hücre içi olayların olması için geçen süre, hücrenin uyarılmasından kontraksiyonun olması için geçen süredir ve kalp kası için 30 msn’ dir. Klinikte bu süreyi EKG’ deki R dalgası ile sol ventrikül basıncının artması arasındaki süre olarak belirtebiliriz. Hızlı iletilen uyarının miyokard içinde yayılarak tüm ventrikülü uyarması için geçen süre 70 msn’dir. Elektromekanik eşleşme (coupling) olarak da isimlendirilen bu süreç, hücresel seviyede kalbin farklı yerlerinde farklı gerçekleşir. 25 Elektromekanik eşleşme, hipertrofi, kalp yetersizliği ve aritmi tarafından etkilenip etkilenmediği bilinmemektedir. Elektromekanik eşleşme prensipleri gereği, erken elektriksel aktivite gösteren yerler erken kasılırlar, diğer kas lifleri gevşek olduğunda uyarılan lifler ejeksiyon fazı öncesi %10 kasılırlar, sonrasında hafif kasılma, hatta bazen tüm sistole yayılabilen gerilme ve prematür relaksasyon izlenir. Geç aktive olan bölgelerde ise kas lifi %15 düzeyinde gerilir, normaldekinden daha kuvvetli kasılma ve geç relaksasyon takip eder. 26, 27 Sonuç olarak uyarının asenkron olması kontraksiyonun da sadece asenkron olmasına neden olmakla kalmaz, daha önemlisi kasılma şeklini de bozar. Bu bozulma ventrikül duvarının farklı fazlarda kasılmasına ve bir duvar tarafından üretilen enerjinin diğer duvarlarda sönmesine neden olur. Bu şekilde kalbin oluşturduğu güç düşük kalır. 23 Bu elektrik model RV stimülasyon ile çok rahat taklit edilebilir. Kalbin oluşturduğu güç azalırken kalbin harcadığı enerji artış gösterir, bu da özellikle iskemi nedeniyle fonksiyonu azalmış kalp için kritik öneme sahiptir. Asenkroni, sol dal bloğu hastalarında ve sağ ventrikül pacing yapılan hastalarda modellendiğinde, birçok sistolik ve diastolik hemodinamik bozukluk gerçekleşir. Sağ ventrikül pacingine ait bir bozukluk olan A-V kasılma eşleşmesinde bozukluk dışında inter ve intraventriküler asenkroni oluşur. Bu modellerde gecikmiş sol ventriküler aktivasyon olur. Bu posteriyor papiller kasın mitral annulusa doğru yer değiştirmesine ve erken sistolik regurjitasyona neden olur. İntraventriküler asenk- MY roni izovolumik kasılmanın ve gevşemenin uzamasına neden olur. 28, 29 RV pacing’i ile A-V asenkroni, ventrikülün ön yükünü azaltacağından kasılma kuvvetinin de azaltır. 30 (Şekil 5). Sol ventrikül ejeksiyon öncesi basınç sağ ventrikülde daha fazla olacağından septal hareket de anormal, paradoksik olacaktır. 29 Sol ventrikül dp/ dt max ve dp/dt min bu konuda hassas parametreler olarak gösterilmiştir. Adaptasyon Ventriküler pacing ŞEKİL 5. Ventriküler pacing ve sol dal bloğu (LBBB) gibi etkenlerin zaman içinda pompa fonksiyonu üzerine olası etkisi. 12 MY: Mitral yetersizliği. 1 aydan uzun süren süren ventrikül pacing ve sol dal bloğunda ventriküler dilatasyon ve asimetrik hipertrofi gibi ciddi yapısal değişiklikler olur. Global hipertrofi, dilatasyona bağlı ya da artmış sempatik stimülasyona bağlı olabilir. 31-33 Geç uyarılan bölgedeki miyosit çaplarının artarken kapiller miktarı değişmemekte, oksijen diffüzyonu zorlaşmaktadır, ayrıca hipertrofiye kas iskemiye karşı daha da 23, 32 hassastır. MEKANİK RESENKRONİZASYON LBBB Atriyoventriküler asenkroni İnterventriküler asenkroni İntraventriküler asenkroni azalan pompa fonksiyonu geciken gevşeme uzamış gevşeme azalan önyük azalan diastolik doluş süresi uzamış kontraksiyon uzamaya bağlı aktivasyon azalması azalmış kontraktilite basınç ve debi azalması azalan atım süresi azalmış atım oranı Sol dal bloğu kalp yetersizliğinde sık izlenen (%30) interventriküler ileti bozukluğudur. LBBB’ da uyarı, sağ dal demetinden sağ ventrikül duvarına, transseptal uyarı sonrası sol ventrikül septumuna ve sonrasında lateral duvara kadar yayılır. 23 Resenkronizasyon 2 şekilde sağlanabilir: 1) sağ dal demetinden gelen intrinsik uyarı MY
esenkronizasyon desenkronizasyon Kalp Yetersizliğinde Elektriksel Tedavi 219 SENKRONİZASYON BOZUKLUĞUNDA EKOKARDİYOGRAFİ SVdP/dtmax (mmHg/s) SV ESV (ml) reverse remodeling CRT Bazal 1 haf 1 ay 1 ay off-immed off-1hafta off-4hafta ŞEKİL 6. LV dP/dt ve sistol sonu hacinde, CRT ve CRT’nin 4 hafta kesilmesi ile değişikliklerinin izlendiği bu şekilde, biventriküler pace ile 3. ay sonunda anlamlı iyileşme izlenmesi “reverse remodeling”i göstermektedir. SV: Sol ventrikül, SV ESV: Sol ventrikül sistol sonu volumu. 12 ile birlikte uygun atriyoventriküler intervale sahip sol ventriküler pacing ya da 2) biventriküler pacing. Biventriküler ve sol ventriküler pacing de interventriküler asenkroniyi gidermek, optimal sol ventriküler pompalama fonksiyonunu sağlayacak A-V gecikme zamanının bulmak son derece önemlidir. 34 Senkronizasyon bozukluğu olmayan kalplerde yapılan biventriküler pacing ile sol ventrikül fonksiyonlarının bozulduğu saptanmıştır. 35 Bu da kalp yetersizliğini düzeltmek için biventriküler pace takılan hastalardaki ters etkileri açıklayabilmektedir. Biventriküler pacing ile asenkronizasyonun getirdiği tüm olumsuzlukların önüne geçilebilmektedir. İyileşen pompa fonksiyonu nörohumoral aktiviteyi azaltır, HRV düzelir, BNP azalır, daha küçük sistolik çap, ventriküler gerilimi azaltır ve diastol sonu çap da azalır. Bu tedaviye ara verildiği zaman bile sol ventrikül dp/dt’nin iyileşmiş olarak kalması şeklinde kendisini hemodinamik olarak gösteren yapısal iyileşme olan reverse remodeling’in temelini oluşturur 36 (Şekil 6). Deneysel olarak oluşturulan sol dal bloğunun sebebi olduğu sol ventrikül dilatasyon ve asimetrik hipertrofi biventriküler pacing ile düzeltilebilir. 37 Reverse remodeling aynı zamanda miyokardial perfüzyon rezervlerini arttırır 38 , bu rezerv özellikle iskemik kalp hastalığında hayati bir avantaj sağlar. M-mode, 2D, spektral ve renkli akım Doppler gibi klasik ekokardiyografik incelemeler ve yeni ekokardiyografik teknikler kardiyak resenkronizasyon tedavisinin başlangıcından beri başarıyla kullanılmaktadır, özellikle kısa ve uzun dönem sonuçları ile etkinliği bilinmektedir. Kardiyak resenkronizasyon tedavisinin etkileyici klinik başarılarına rağmen %30’lara varan cevapsız hasta varlığı, hasta seçiminin önemini ortaya koymaktadır. 39, 40 Ekokardiyografik ölçümler, her ne kadar EKG’ deki QRS genişlemesi de olmazsa olmazlar arasında saysada 41, 42 ekokardiyografik ölçümler ile yapılan kantitatif ve objektif değerlendirmeler hasta seçiminde ve tedavinin erken dönemdeki etkilerini görmek açısından faydalı olacaktır, tedaviye cevapsız hastaların baştan dışlanması da mümkün olacaktır. 43 Özellikle doku Doppler incelemeleri, 3 boyutlu ekokardiyografi, strain görüntüleme daha hassas bulgular verebilmektedir. Senkronizasyon bozukluğunun değerlendirilmesi Senkronizasyon bozukluğu kalp içi ileti sisteminin, daha önceden de belirtildiği gibi başlangıcından hedefe kadar herhangi bir noktasında olabilmesiyle nedeniyle, ekokardiyografik değerlendirme ile bu bozukluklar her seviyede fark edilebilir. 44 Sinüs ritminde hastalarda atriyal aktiviteye göre ventriküler aktivitenin gecikmiş olması A-V dissenkroniyi, sağ ventriküle göre sol ventriküler aktivitenin gecikmiş başlaması interventriküler dissenkroniyi, sol ventrikül duvarlarının birbirinden farklı zamanlarda kasılması intraventriküler senkronizasyon bozukluğunu gösterir. Bu bozukluklar bir ekokardiyografi cihazı ile rahatlıkla bulunabilecek ve tedavinin takibinde de izlenebilecek bulgulardır. AV senkronizasyon bozukluğu Ventriküler performansın optimal olması için gereken önyükün büyük kısmı, sinüs ritminde olan bir kişi için erken diastolik doluş tarafından sağlanır. PR mesafesinin uzaması nedeniyle ventriküler doluşun erken fazı olan diastolik doluş, bir sonraki ventrikülün geç dönemi ile yaklaşık olarak aynı zaman aralığına denk düşmesi nedeniyle erken diastolik doluşun katkısı azalır, ekokardiyografi ile rahatlıkla izlenebilen bir fenomen olan E ve A dalgaları füzyona uğramış şekilde izlenir, total diastol süresi azalır ve normal bir siklusun %40-45’den azında gerçekleşir. 44 CRT ile hedef, bu değerin %50-60’na çıkabilmektedir. Diastolde geçen süre ventriküler ön yükü, dolayısıyla kontraktilite, atım hacmi ve ejeksiyon fraksiyonunu arttıracaktır. Atriyal doluş ile ventrikül içi basınç artışının arasında geçen zamanın artışı da diastolik
Page 1:
KISIM 1 TEMEL KALP YETERSİZLİĞİ
Page 4 and 5:
4 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞ
Page 6 and 7:
Page 8 and 9:
Page 10 and 11:
10 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİ
Page 12 and 13:
Page 14 and 15:
Page 16 and 17:
Page 18 and 19:
Page 20 and 21:
Page 22 and 23:
Page 24 and 25:
Page 26 and 27:
Page 28 and 29:
Page 30 and 31:
Page 32 and 33:
Page 34 and 35:
Page 36 and 37:
Page 38 and 39:
Page 40 and 41:
Page 42 and 43:
Page 44 and 45:
Page 46 and 47:
Page 48 and 49:
Page 50 and 51:
Page 52 and 53:
Page 54 and 55:
Page 56 and 57:
Page 58 and 59:
Page 60 and 61:
Page 62 and 63:
Page 64 and 65:
Page 66 and 67:
Page 68 and 69:
Page 70 and 71:
Page 72 and 73:
Page 74 and 75:
Page 76 and 77:
Page 78 and 79:
Page 80 and 81:
Page 82 and 83:
Page 84 and 85:
Page 86 and 87:
Page 88 and 89:
Page 90 and 91:
Page 92 and 93:
Page 94 and 95:
Page 96 and 97:
Page 98 and 99:
Page 100 and 101:
Page 102 and 103:
Page 104 and 105:
Page 106 and 107:
Page 108 and 109:
Page 110 and 111:
Page 112 and 113:
Page 114 and 115:
Page 116 and 117:
Page 118 and 119:
Page 120 and 121:
Page 122 and 123:
Page 124 and 125:
Page 126 and 127:
Page 128 and 129:
Page 130 and 131:
Page 132 and 133:
Page 134 and 135:
Page 136 and 137:
Page 138 and 139:
Page 140 and 141:
Page 142 and 143:
Page 144 and 145:
Page 146 and 147:
Page 148 and 149:
Page 150 and 151:
Page 152 and 153:
Page 154 and 155:
Page 156 and 157:
Page 158 and 159:
Page 160 and 161:
Page 162 and 163:
Page 164 and 165:
Page 166 and 167:
Page 168 and 169: 168 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİ
Page 197 and 198: BÖLÜM 1.6 İskemik Mitral Regürj
Page 199 and 200: İskemik Mitral Regürjitasyonu 199
Page 213 and 214: BÖLÜM 1.7 Kalp Yetersizliğinde E
Page 215 and 216: Kalp Yetersizliğinde Elektriksel T
Page 217: Kalp Yetersizliğinde Elektriksel T
Page 239: Kalp Yetersizliğinde Elektriksel T
Page 268 and 269:
Page 270 and 271:
Page 272 and 273:
Page 274 and 275:
Page 276 and 277:
Page 278 and 279:
Page 280 and 281:
Page 282 and 283:
Page 284 and 285:
Page 286 and 287:
Page 288 and 289:
Page 290 and 291:
Page 292 and 293:
Page 294 and 295:
Page 296 and 297:
Page 298 and 299:
Page 300 and 301:
Page 302:
show all

kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?

kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar