kısım 1 temel kalp yetersizliği - Rasim Enar

Nörohormonal Kalp Yetersizliği ve Sol Ventrikülün Yeniden Biçimlenmesi (Remodeling) 179
bu hastalarda ACEİ tedavisi ile SV remodellingi çok az
azalmasına rağmen, birlikte KY gelişimi ve kardiyovasküler
ölüm anlamlı azalmıştır.
Tedavi ile ilgili olarak; Mİ birkez oluştuktan sonra tedavinin
hedefleri; SV’yi geren veya deforme eden kuvvetleri
azaltmak olmalıdır: ACEİ tedavisi, artmış apikal
duvar stresini hafifletmeye yardım etmekte ve SV dilatasyonunu
azaltmaktadır, bu tedavinin etki mekanizması;
preloadu düşürerek SV volumunu etkilemektir.
Ventrikül dilatasyonu engellenmişse, geriye yaşayan
miyositlerin sadece hipertrofik cevabı kalmıştır ve bu
ise bir miktar hemodinamik fayda sağlamaktadır.
hipertrofi
• Artmış
duvar stresi
• Rezerv starling
dilatasyon
ekspansiyon
(incelme ve
uzama)
Miyokard
infarktüsü
ŞEKİL 17. AMİ sonrası sol ventrikül remodellinginin akut fazı
(infarkt bölgesinde incelme, noninfarkt segmentlerde hipertrofi)
ve kronik fazdaki (global ventrikül dilatasyonu) değişiklikler 8
(2) Mİ sonrası SV remodellinginde sempatik aktivasyonu
artmıştır; artmış sempatik aktivasyon beyin anjikanizması
(rezerv Starling kuvveti) ile başlangıçta
atım hacmini artırmaktadır, buna bağlı kalp debisi
rölatif olarak normal kalmaktadır.
Şekil 18’de Post-Mİ remodellingin üç şekli özetlenmiştir:
1. Erken post-Mİ remodelling; faydalı olabilmekte
ve yaşam beklentisini artırmaktadır, fakat uzun dönemdeki
hemodinamik sonuçları zararlıdır. Anteroseptal
Mİ’de, apikal bölgesel duvar stresinin erken yükselmesi
SV volumunu artırmaktadır.
2. Geç ventriküler büyüme; progressif infarkt genişlemesi
sonucunda değildir, daha çok; non-infarkt kasılabilir
miyokard dokusunun uzunluğunun volum yükü
sonucu artması.
3. SV’nin uzun-dönem progressiv remodellingi;
sonucunda post-Mİ iki yıla kadar kardiyovasküler mortalite
artmakta, ventriküler kavitesi ise büyümektedir;
Belirgin olarak infarkt arterinin reperfüzyonu sağlanmış
(TIMI-3 perfüzyon) anteroseptal AMİ hastalarında
ACEİ alanların sadece yarısının 90 günde SV volumu
artmıştır ve bunların sadece %22’sinin ilk günde
SVEF’leri anormal düşük saptanmıştır, bunlar ise 90
günde tamamen iyileşmiştir.
• Erken iyileşmenin açıklaması; post-reperfüzyon
stunning’inin spontan düzelmesi veya SV miyositlerinin
intrensek kendi kendine-tamiridir (spontan iyileşme).
• ACEİ’ler, yüksek dozlarda daha düşük doza göre
SV dilatasyonunu daha fazla azaltmıştır. 2005- AHA/
ACC KY kılavuzunda önerilen çeşitli RAAS blokerlerinin
(ACEİ, ARB, Beta-blokerler) dozları (Tablo 4)’de
sunulmuştur.
Beta-blokerler; afterloadun ve sonra intrakaviter
sistolik basıncın düşmesine yardımcı olmaktadır.
ACEİ ile tedavi gören KY hastalarında, Karvedilol
ile 12 ayda EF yükselmiştir ve SV diyastol-sonu volumları
(sistolik ve diyastolik) azalmıştır; Beta-blokerlerin
volum azaltmaktan bağımsız etkileri, RAAS blokajı ile
reinfarktı engellemektir.
Post-Mİ dönemde artmış MMP aktivitesi mevcut
kollajeni yıkmakta ve çapraz bağları zayıf olan yeni
kollajen oluşumunu artırmaktadır; yan-yana “miyosit
kayması”nın (slippage) açıklamasıdır; bu mekanizma
sonuçta iskemik ventriküler remodellingin gelişmesine
yardım etmektedir.
Miyosit kaymasının standart tarifi; miyositlerin uzaması
ve SV duvarının incelmesi ve miyositlerin transvers
şeklinin yuvarlaklıktan elipse değişmesidir.
Sinyal sistemleri arasındaki iki bağlantı değiştirilebilmektedir;
bunlar RAAS ve TGF-β sistemleridir.
(1) SV remodelling sürecine TGF-β’de karışmıştır;
fibroblastları aktive edip fibrozisi artırmıştır. ACEİ’ler,
TGF-β ekspresyonunu azaltan peptidin yıkımını kısıtlamaktadır
(dolayısı ile TGF-β ile fibrozis azalmaktadır).
Statinler, TGF-β’nin yönettği kardiyak fibroblastlardın
kollajen üretimini inhibe etmektedirler.