kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar

More documents

Recommendations

Info

224 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI CRT ile NYHA sınıfında düzelme gözlenmiştir. Hastaların %58’inde bir fonksiyonel sınıfda düzelme vardır. Bu düzelmede cihaz yerleştirmenin plasebo etkisi de dikkate alınmalıdır. Kontrol hastaların %37’sinde NYHA bir sınıf artışı vardır. Yaşam kalitesi skoru tüm CRT çalışmalarında düzelmiştir. Sınıf III-IV hastalarda skor daha fazla artmıştır. Biventriküler Kalp Pili İmplantasyon Teknikleri Biventriküler kalp pilinin sol ventriküler lead’i, erken çalışmalarda lateral torakotomi ile epikardiyal olarak implante edilmiştir. Epikardiyal lead yerleştirilmesi, yüksek eşik değeri, tedavinin lead pozisyonu nedeniyle yetersiz olması ve yüksek riskli hasta populasyonunun genel anestezi riski nedenlerinden dolayı terkedilmeye başlamıştır. Ancak yine de epikardial lead yerleştirilmesi transvenöz yolla lead yerleştirilemeyen hastalarda kullanılmaktadır. Biventriküler kalp pili implantasyonu sağ atriyum, sağ ventrikül, koroner sinus dallarına pacing leadlerinin venöz yolla yerleştirilmesini içerir. Venöz sisteme giriş sefalik, aksiller, subclavian ven yolları ile olur. Atriyal lead sağ atriuma, sağ ventrikül lead’i sağ ventrikül apeks ya da hemodinamik faydanın daha iyi olması nedeniyle sağ ventrikül çıkış yoluna implante edilir. Koroner sinus kanulasyonu genellikle bir klavuz sheat kullanılarak yapılır. Hastaların intrakardiyak anatomilerine uygun şekilde tasarlanmış, farklı eğimlerde sheatler mevcuttur. Başarısız implantlar koroner sinus kanulasyon güçlüğü nedeniyledir. Dilate kardiyomiyopati ve sağ atriyal genişleme koroner sinus ostiyumunda distorsiyon, koroner sinus tortuositesiyle ve Thebesian ve Vieussens kapaklarının varlığı ile ilişkilidir Koroner sinus kanülasyonu başarılı şekilde yapıldığında bile iki önemli sorunla karşılaşılabilmektedir. Bunlardan ilki uygun koroner sinus yan dalının olmaması ya da yan dalın lead yerleştirilmesine uygun olmamasıdır. İkincisi ise pektoral kas ya da diafragma uyarısı nedeniyle lead yerleştirilme güçlüğüdür. Hastaların yaklaşık %8.4’ünde transvenöz yaklaşımla koroner sinus lead’i yerleştirilememektedir. Koroner sinus kanulasyonu ve klavuz sheatin koroner sinus içine ilerletilmesi (bir klavuz tel ya da inner katater üzerinden)sonrasında, koroner sinus venografi tıkayıcı balon uçlu katater ile yapılır. Bu şekilde koroner sinus dalları görüntülenir. Anterior ve lateral koroner sinus dallarına lead implantasyonunun global sistolik fonksiyona etkisi araştırılmıştır. 85 Lateral sol ventriküler pacing, anterior pacing’e göre dP/ dt max ve aortik nabız basıncında daha fazla artış yapmıştır. Hastaların üçte birinde anterior pacing ile global sol ventrikül sistolik fonksiyonu azalmış ve zararlı etkiler gözlenmiştir. Koroner sinus pacing leadleri midlateral duvar pozisyonunda yerleştirilir. Kullanımda olan çeşitli pacing leadleri vardır. Bunların unipolar ve bipolar olanları vardır ve ven içerisine pasif olarak yerleştirilir. Koroner sinus leadinin başarılı implantasyonu sonrasında sol ventrikül sensing ve pacing parametreleri ölçülür. Özellikle frenik sinir lateral sol ventrikül duvarına yakın seyrettiğinden sol ventrikül stimulasyonu sırasında diafragma kası stimülasyonu olabilir. Uygun pacing ve sensing değerleri sağlandıktan sonra, klavuz kataterler uzaklaştırılır ve leadler batarya içine yerleştirilir. Transvenöz koroner sinus lead yerleştirilmesi başarı oranı %90 civarındadır. Bir çalışmada 73 koroner sinüse lead yerleştirilme başarısı %92, işlem süresi 2.7 saat, koroner sinus disseksiyonu %4, koroner sinus ya da yan dal perforasyonu %2, lead repozisyonu ihtiyacı %4, lead replasmanı %2 oranında bildirilmektedir. Transvenöz koroner sinus lead yerleştirilmesi başarısızlığı durumunda, küçük torakotomi ile sol epikardiyal lead yerleştirilmesi yapılabilmektedir. 86 Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisine Uygun Hasta Seçimi ve Tedaviye Yanıtsızlık Nedenleri Resenkronizasyon tedavisine uygun hasta seçimi tedaviye yanıtı belirleyen önemli bir faktördür. İmplantasyon öncesi çeşitli parametreler başarılı yanıtı öngörmede önem taşıyabilir. Klinik çalışmaların önemli bir kısmında QRS genişliği önemli bir parametre olarak gözönüne alınmaktadır. QRS genişliği 120 msn’den fazla olması tedavi başarısı için yeterli görülmüştür. QRS genişliği 160 msn ‘den fazla olan COMPANİON ve CARE- HF çalışma hastalarında resenkronizasyon tedavisine yanıtın fazla olmasıda klavuz görüşlerini önemli şekilde etkilemiştir. Gerçektende de klavuzlarda QRS genişliği diğer parametrelerle dissenkroni araştırma yapılmasına gerek görmeden implantasyon için yeterli görülmüştür. Çeşitli çalışmalarda normal QRS genişliğine sahip dilate kardiyomiyopatili hastaların yaklaşık 1/3’ünde ventriküler dissenkroni var iken, geniş QRS’li olanların ise 1/3’ünde dissenkroni bulunmamaktadır. Blazek ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada sol dal bloklu dilate kardiyomiyopatili hastaların %46’sında, normal QRS genişliğine sahip olanların ise %36’sında ventrikül içi dissenkroni olduğu, QRS genişliği ile ventrikül içi dissenkroni arasında ilişki olmadığı saptanmıştır. 87 Diğer bir çalışmada 88 , 158 dilate kardiyomiyopatili hastada QRS genişliğine göre hastalar üç gruba ayrılmıştır. İlk grupta QRS süresi 120 msn, ikinci grupda 120-150 sn ve son grupda 150 msn’den fazladır. Bu gruplarda QRS genişliği ile ventriküller arası ve ventrikül içi dissenkroni arasındaki ilişki araştırılmıştır. QRS genişliği ile ventriküller arası dissenkroni arasında kuvvetli bir ilişki saptanmıştır. Ancak aynı bağlantı ventrikül içi dissenkroni arasında gözlenmemiştir. Çalışmaların sonucu QRS genişliği ile ventriküller arası dissenkronin tahmin edilebileceği, ventrikül içi senkroninin ise uygun görüntüleme teknikleri ile araştırılması gerekliliği şeklindedir. • İlginç bir nokta oniki derivasyonlu EUG’de QRS genişliğinin nasıl ölçüleceği klavuzlarda bile tanımlanmamıştır. İmplantasyon öncesi ventrikül içi dissenkroni varlığı, biventriküler kalp pilinden sonra tedavi
Kalp Yetersizliğinde Elektriksel Tedavi 225 başarısını etkileyen önemli bir faktördür. Ventriküller arası dissenkroni tedavi başarısını ventrikül içi dissenkroniden daha az etkiler. 88 Kardiyak resenkronizasyon tedavisinin amacı elektriksel dissenkroniden çok mekanik dissenkroniyi düzeltmektir. Mekanik dissenkronin varlığı biventriküler kalp pilinden daha fazla fayda görülmesini sağlar. Ekokardiyografik olarak parasternal kısa eksende M-mode incelemede septum ve posterior duvar arasında 130 msn ve üzerinde gecikmenin olması resenkronizasyon tedavisine yanıt alınacağını gösterecektir. 90 Doku Doppler incelemesinde, bazal seviyede septum ve lateral segmentlerin zirve hızlarında gecikmenin 60 msn ve üzerinde olması tedaviye yanıtın iyi olacağını gösteren parametrelerden biridir. 91 Biventriküler kalp piline yanıt vermede ventriküller arası dissenkroniden çok ventrikül içi dissenkroni varlığı daha önemlidir. 90, 91 Sol ventriküler dp/dtmax değerinin 700 mmHg’nın altında olması tedaviye yanıtın iyi olacağını gösterebilir. 92, 93 Günümüzdeki biventriküler kalp pili implantasyonu için klavuz bilgileri ekokardiyografik paremetrelerin kullanılmasını önermemektedir. Özellikle 2008 yılında yayınlanan PROSPECT çalışması 12 farklı ekokardiyografik paremetre ile biventriküler kalp pili implantasyonundan fayda görecek hastaları belirlemeyi amaçlamıştır. Hasta seçiminde tek bir ekokardiyografik paremetrenin yeterli olmayacağı, bazı paremetrelerin operator deneyimine ve kullanılan teknolojiye göre değişkenlik gösterdiğini belirtmiştir. Birden fazla parametrenin uygun hasta seçiminde değerli olduğunu belirlemiştir. 94 Resenkronizasyon tedavisine yanıt alınmasında, iskemik ve iskemik olmayan hasta grupları arasında farklılığın olup olmadığı çeşitli araştırmalarda incelenmiştir. InSync ve MUSTIC araştırmalarında her iki gruptaki hastaların eşit derecede resenkronizasyon tedavisinden yararlandığı gözlenmiştir. Kalp pili klavuzlarında etyolojik ayrım yapılmadan resenkronizasyon tedavisinin uygun hastalara uygulanabileceği ifade edilmektedir. Ancak kişisel deneyimlerimiz yaygın skar dokusunun, özellikle de sol ventriküler lead’nin konulacağı posterior ve/ya da lateral duvarlardaki skarın kalp pilinden yararlanmayı ve tedaviye iyi yanıt almayı zorlaştırdığı şeklindedir. Ayrıca kalp pili ile skar dokusunun uyarılması ventriküler aritmileri başlatabilir. Sol ventrikülü uyaran lead’in yerleşimi de resenkronizasyon tedavisine yanıt alınmasını belirleyen önemli bir faktördür. Rutin olarak posterior ve lateral duvar pacing’i yapılarak tedavi yönlendirilmektedir. Ancak implantasyon öncesinde doku Doppler incelemesi yapılarak ventrikül içi en geç kontrakte olan bölgenin belirlenmesi de tedaviye yanıtı artıracaktır. PATH-CHF çalışmasından midlateral epikardiyal pacing’in diğer bölgelere göre daha iyi sol ventriküler dp/dtmax ve nabız basıncı verdiği şeklinde bilgi elde edilmiştir. Uygun hasta seçimi, uygun sol ventriküler lead implantasyonuna rağmen resenkronizasyon tedavisinin halen ideal sonuç vermemesi yeterince iyi şekilde kalp pilinin ayarlanmamasına bağlı olabilir. İmplantasyon sonrası hasta, hastaneden çıkmadan önce ekokardiyografik inceleme eşliğinde atriyoventriküler, ventrikül içi ve ventriküller arası senkronizasyon yapılmalıdır. Klinik takip esnasında ekokardiyografik parametreler ile kalp pili parametreleri birlikte değerlendirilmelidir. Biventriküler pacing ayarı yapılırken özellikle atriyal pacing yapılmasından kaçınılmalıdır. Bütün önemli çalışmalarda atrial sensing yapılarak intraatriyal iletim gecikmesinin, AV gecikmeye katkıda bulunmasının önüne geçilmeye çalışılmıştır. Atriyal pacing sinus düğüm disfonksiyonu olan hastalara önerilmektedir. Atriyoventriküler gecikme kabaca 120 msn’lik değerlerde olduğunda biventriküler pacing optimal yakın çalışır. Toplam siklus içinde %40-45’e düşmüş olan diyastolik doluş süresini atriyoventriküler optimizasyon ile %50- 60 çıkarmaya çalışılmalıdır. Bunu da E ve A dalgalarını çakıştırmadan ve birbirlerinden çok ayrı düşürmeden atriyal doluşu mitral kapağın kapanışından hemen önce tamamlayarak sağlamak mümkündür. Normal kalpte, sağ ventrikül sol ventriküle göre birkaç msn önce uyarılmaktadır. Bir çok hastada erken sol ventriküler kontraksiyondan fayda daha fazladır. Bordachar ve arkadaşları sol ventriküler uyarılmasının önce olduğu durumla, her iki ventrikül eş zamanlı uyarılmasının etkilerini karşılaştırmıştır. Sol ventrikülün erkenden uyarılması sol ventrikül dissenkroni belirteçleri, mitral yetersizliği miktarı ve sol ventrikül fonksiyonlarına olumlu etkide bulunmuştur. 95 Bazı hastalar ise sağ ventriküler ve sol ventriküler stimülasyonun aynı anda olmasından (%15) ya da sağ ventriküler kontraksiyonun daha erken olmasından daha fazla yarar görürler. Doku Doppler ekokardiyografi ile mekanik resenkronizasyon üzerinde AV ve V-V zaman intervalleri değerlendirilmelidir. Atrial Fibrilasyonu Olan Kalp Yetersizliği Hastalarında BiVentriküler Kalp Pilinin Etkisi Günümüzdeki bilimsel kanıtlar biventriküler pacing indikasyonunu, NYHA sınıf III-IV kalp yetersizliği, azalmış sol ventrikül sistolik fonksiyonu (ejeksiyon fraksiyonu %35 eşit ya da altında) ve ventriküler dissenkroni kanıtı (QRS süresi 120 msn eşit ya da fazla), optimal tibbi tedavi almak ve sinüs ritminde bulunmak olarak belirlemişlerdir. Ağır kalp yetersizliğinde a. fib zamanla hastaların %30-40’ında gelişir. 96 Kalp yetersizliğinin ağırlığındaki artışla beraber a. fib sıklığıda artar ve NYHA sınıf III-IV hasta grubunda hastaların %50 sini etkiler. 97 Kalp yetersizliğinde atriyal fibrilasyon (a. fib) sık rastlanılan bir aritmi olması nedeniyle BVP atriyal fibrilasyonlu kalp yetersizliği olan hastaların tedavisinde önemli bir yer alabilir. Bunu doğrular nitelikte Avrupada BVP ile tedavi edilen hastaların yaklaşık %20 -25’i kalıcı atriyal fibrilasyona (AF) sahiptir. 98 Kontrollü
Page 1:
KISIM 1 TEMEL KALP YETERSİZLİĞİ
Page 4 and 5:
4 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞ
Page 6 and 7:
Page 8 and 9:
Page 10 and 11:
10 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİ
Page 12 and 13:
Page 14 and 15:
Page 16 and 17:
Page 18 and 19:
Page 20 and 21:
Page 22 and 23:
Page 24 and 25:
Page 26 and 27:
Page 28 and 29:
Page 30 and 31:
Page 32 and 33:
Page 34 and 35:
Page 36 and 37:
Page 38 and 39:
Page 40 and 41:
Page 42 and 43:
Page 44 and 45:
Page 46 and 47:
Page 48 and 49:
Page 50 and 51:
Page 52 and 53:
Page 54 and 55:
Page 56 and 57:
Page 58 and 59:
Page 60 and 61:
Page 62 and 63:
Page 64 and 65:
Page 66 and 67:
Page 68 and 69:
Page 70 and 71:
Page 72 and 73:
Page 74 and 75:
Page 76 and 77:
Page 78 and 79:
Page 80 and 81:
Page 82 and 83:
Page 84 and 85:
Page 86 and 87:
Page 88 and 89:
Page 90 and 91:
Page 92 and 93:
Page 94 and 95:
Page 96 and 97:
Page 98 and 99:
Page 100 and 101:
Page 102 and 103:
Page 104 and 105:
Page 106 and 107:
Page 108 and 109:
Page 110 and 111:
Page 112 and 113:
Page 114 and 115:
Page 116 and 117:
Page 118 and 119:
Page 120 and 121:
Page 122 and 123:
Page 124 and 125:
Page 126 and 127:
Page 128 and 129:
Page 130 and 131:
Page 132 and 133:
Page 134 and 135:
Page 136 and 137:
Page 138 and 139:
Page 140 and 141:
Page 142 and 143:
Page 144 and 145:
Page 146 and 147:
Page 148 and 149:
Page 150 and 151:
Page 152 and 153:
Page 154 and 155:
Page 156 and 157:
Page 158 and 159:
Page 160 and 161:
Page 162 and 163:
Page 164 and 165:
Page 166 and 167:
Page 168 and 169:
Page 170 and 171:
Page 172 and 173:
Page 174 and 175: 174 KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİ
Page 197 and 198: BÖLÜM 1.6 İskemik Mitral Regürj
Page 199 and 200: İskemik Mitral Regürjitasyonu 199
Page 213 and 214: BÖLÜM 1.7 Kalp Yetersizliğinde E
Page 215 and 216: Kalp Yetersizliğinde Elektriksel T
Page 219 and 220: esenkronizasyon desenkronizasyon Ka
Page 223: Kalp Yetersizliğinde Elektriksel T
Page 239: Kalp Yetersizliğinde Elektriksel T
Page 274 and 275:
Page 276 and 277:
Page 278 and 279:
Page 280 and 281:
Page 282 and 283:
Page 284 and 285:
Page 286 and 287:
Page 288 and 289:
Page 290 and 291:
Page 292 and 293:
Page 294 and 295:
Page 296 and 297:
Page 298 and 299:
Page 300 and 301:
Page 302:
show all

kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?

kÄ±sÄ±m 1 temel kalp yetersizliÄi - Rasim Enar