kısım 1 temel kalp yetersizliği - Rasim Enar

98
KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI
• ACEİ’ler ile anjiyoödem deneyimi olan hastalarda,
ARB düşünülmelidir.
• Yakında geçirilmiş AMİ ve SV disfonksiyonunda
ACEİ ve Bb tedavisine, ARB’lerin rutin olarak ilave
edilmesi tavsiye edilmemelidir.
Aldosteron Antagonistleri (AA)
KY patofizyolojisinde, aldosteronun sürekli aktivasyonu
önemli rol oynayabilir. Bununla birlikte ACE inhibisyonu
geçici olarak aldosteron sekresyonunu düşürür,
burada hormonun üretimi için A-II’den farklı uyarı da
söz konusudur (inkomplet aldosteron inhibisyonu, aldosteron
kaçağı gibi). Aldosteronun ACE inhibisyonu
öncesi düzeyine hızlı dönüşü AA ile gösterilmiştir.
Standart tedavi almakta olan post Mİ KY hastalarında
AA’lar etkili görülmüştür.
AA’ların, spironolakton ile görülen bazı yan etkileri
epleronon ile önlenmiştir, fakat yine de kreatinin klirensi
ve potasyum düzeyleri dikkatle izlenmelidir.
• SV disfonksiyonuna bağlı (SVEF ≤ %35) KY’de,
NYHA sınıf-III, önceden sınıf-IV olan hastalara, diüretikler
dahil standart tedavi alınmakta iken birlikte
AA verilmesi önerilir.
• AMİ’den sonra, klinik KY bulguları ve SVEF 2.5 mg/dL, (kreatinin klirensi 5.0 mmol/L’de ölçülenlerde
veya potasyum-tutucu diğer diüretikler alanlarda
birlikte AA verilmesi önerilmemektedir.
• AA başladıktan veya dozu değiştirildikten sonra, serum
potasyum konsantrasyonunun sıkça izlenmesi
önerilir.
• İnatçı hipokalemi bulunması hariç (< 4.0 mmol/L),
AA alan hastalarda potasyum desteği önerilmemiştir.
Polifarmasi
SV disfonksiyonlu hastalarda pronozu düzeltmek ve
hastalığın progresyonunu yavaşlatmak için optimal tedavide
Polifarmasi gereklidir.
• (ACEİ + Bb), standart zemin tedavisidir. İndike ise
(ACEİ intoleransında) veya arzulanıyorsa ACEİ yerine
ARB geçebilir.
• Bb kontrindike veya tolere edilemiyorsa, bu kişilerde
ARB ACEİ’ye ilave edilebilir.
• İlave ilaç tedavisinin optimal seçimi; tam olarak saptanmamış
olsa bile, bu ilaçların 3 tanesinden ikisi ile
tedavi edilmekte olanlarda, prognozun daha fazla
düzelmesini; hastanın yaşı, renal fonksiyonu, serum
potasyumu, klinik sendromun ciddiyeti ve ilaç seçimi
etkileyebilir. Belirli kombinasyonların dikkatle
izlenmesi gerekir.
1. Sistolik disfonksiyona bağlı KY’de, inatcı semptomları
olanlar veya ACEİ ve Bb ile optimize edilen tedaviye
rağmen semptomları progressif olarak kötüleşenlerde
ilave farmakolojik tedavi düşünülmelidir. Spesifik ajanın
seçimi klinik faktörlerden etkilenebilir (renal
fonksiyonun durumu, kronik serum potasyum
konsantrasyonu, kan basıncı ve volum durumu
gibi). Hiperkalemi riski yüksek olduğundan, ACEİ,
ARB ve AA üçlü kombinasyonu önerilmemektedir.
• ARB’nin ilave edilmesi (kanıt A).
• AA’nın ilave edilmesi:
a. Ağır KY’de (kanıt A)
b. Orta derecedeki KY için (kanıt C).
2. Sistolik disfonksiyona bağlı KY’de, Bb’ler tolere edilemiyorsa
ve ACEİ ile optimal tedaviye rağmen semptomlar
inatcı veya progressif olarak kötüleşiyorsa ilave farmakolojik
tedavi düşünülmelidir. Klinik faktörler spesifik ajanın
seçimini etkiliyecektir (renal fonksiyonunun durumu,
kronik serum potasyum konsantrasyonu, kan
basıncı ve volum durumu gibi). Yüksek hiperkalemi
riskine bağlı olarak üçlü kombinasyon önerilmemektedir
(ACEİ, ARB ve AA).
• ARB ilavesi (kanıt C).
• AA ilave edilmesi:
a. Ağır KY için (kanıt C).
b. Orta derecede KY için (kanıt C).
Diüretik Tedavi
Semptomları sodyum ve su retansiyonuna bağlı KY’de
kulp ve distal tubuler düretiklerinin medikal tedaviye
ilave edilmesi gereklidir.
Diüretikler, konjestif semptom ve bulguları azaltır;
vövolemiyi yeniden sağlamak ve hastanın hesaplanmış
“kuru ağırlık” hedefine ulaşması için dozları titre edilmelidir.
Semptom ve bulguların azalması, semptomatik hipotansiyon
veya renal fonksiyonunun kötüleşmesi gibi
yan etkilere neden olmadan sağlanmalıdır.
Renal medullar henle- kulpunun çıkan bacağına etki
eden kulp- diüretikleri, KY tedavisinde seçilmesi düşünülecek
diüretik sınıfıdır (bakınız Bölüm 2.1).
• Sıvı yüklenmesinin genellikle konjestif semptomları
(ortopne, ödem, nefes darlığı) ve bulguları (yükselmiş
dolum basıncının; juguler venöz şişkinlik, periferik
ödem, pulsatil hepatomegali ve daha az sık
raller) ile ortaya çıkan hastalarda; normal volum durumunu
idame ettirebilmek veya yeniden sağlamak
için diüretik tedavi önerilir.
• Kulp- diüretikler tiyazid- tipi diüretiklerine göre, KY
hastalarında normal volum durumunu sağlamak
için tipik olarak daha gereklidir.
• Diüretiklerin başlama dozu, konjesyonu azaltmak
için gerekirse artırılabilir. Masif ödem veya asit gibi
ciddi volum yüklenmesinin kanıları bulunanlarda,
normal volum durumunun sağlanabilmesi için günler
ve bazanda haftalar içerisinde dozun birçok kez