Vademecum Pisa.pdf

0
Vademécum
pacientes que responden pobremente al control con dieta o
hipoglucemiantes solos.
Ya que el mecanismo de acción de Ficonax ® no estimula la
liberación de insulina a partir de las células beta del páncreas,
puede utilizarse también en combinación con la administración
exógena de insulina en aquellos pacientes que no responden al
tratamiento con hipoglucemiantes orales. La utilización de la
combinación de insulina-metformina a proporcionado un buen
control de la glucemia, disminuyendo los requerimientos de
insulina. Existen estudios en los que se ha comprobado que las
pacientes con poliquistosis ovárica, también conocida como
síndrome de ovarios poliquísticos cursan con resistencia a la
insulina, por lo que la metformina también se ha utilizado como
parte del tratamiento de esta enfermedad.
FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:
La biguanida metformina (Dimetilbiguanida) fue introducida a la
práctica clínica en 1957 como un agente antihiperglucemiante
oral para el tratamiento de la DMNID. La metformina y otros
agentes del tipo biguanida como fenformina y buformina son
estructuralmente parecidos a la guanidina, ésta es una sustancia
activa contenida en las lilas francesas (Galega officinalis) que se
utilizó como remedio oficial en Europa para el tratamiento de la
diabetes.
La metformina sin embargo, difiere en su estructura química y
perfil farmacológico, tanto de fenformina como de buformina y
se continúa utilizando ampliamente en muchos países para el
manejo de la DMNID.
Aunque la metformina ha sido utilizada por más de 30 años,
su mecanismo de acción aún no está plenamente esclarecido.
Los estudios farmacológicos muestran que al parecer actúa
favoreciendo la sensibilidad de receptores celulares periféricos
y hepáticos a la insulina, además de retardar la absorción de
glucosa a nivel gastrointestinal. La metformina tiene un efecto
benéfico en comparación con otras biguanidas, ya que no
incrementa los niveles plasmáticos de insulina e incluso reduce
la hiperinsulinemia.
La metformina reduce los niveles de glucosa en pacientes con
DMNID, además, a diferencia de las sulfonilureas no causa una
reducción de los niveles de glucosa en sujetos normoglucémicos.
Su efecto antihiperglucemiante es principalmente debido a su
mecanismo de acción en sitios extrapancreáticos, potencializando
los efectos metabólicos de la insulina en los tejidos periféricos,
esto resulta en un transporte incrementado de la glucosa al
interior de la célula, un aumento de la oxidación de la glucosa y
un incremento en la incorporación del glucógeno.
La evidente mejoría en la disposición de la glucosa inducida
por la metformina se atribuye principalmente al incremento
del metabolismo no oxidativo de la glucosa. En estudios con la
metformina a dosis de 1000 a 2550 mg/día por períodos hasta de
12 semanas en pacientes diabéticos y no diabéticos se demostró
aumento en la disposición de la glucosa. El metabolismo no
oxidativo incluye la formación del glucógeno, la conversión de
glucosa a lactato y la incorporación de la glucosa dentro de
los triglicéridos. La metformina administrada a razón de 1000
a 2550 mg/día hasta por 3 meses redujo significativamente la
producción hepática de glucosa basal de 9 hasta 30% comparado
contra placebo. Se dice que el exceso en la producción hepática
de glucosa basal es un factor importante en la etiología de la
DMNID. La supresión de la producción hepática de glucosa basal
por la metformina fue propuesta como una causa de reducción
de la hiperglucemia en DMNID mediada particularmente por la
reducción de los ácidos grasos libres y la oxidación de lípidos.
La absorción de la metformina después de su ingestión oral es
lenta e incompleta a nivel gastrointestinal, en especial en el
intestino delgado, donde se calcula que se logra 6 hrs. después
de su administración en ausencia de alimentos y en presencia
de alimentos se retrasa un poco más (concentración máxima del
40%), ya que disminuye su área de absorción (área bajo la curva
concentración/tiempo del 25%). Tiene una biodisponibilidad del
50% al 60%.
La metformina se distribuye rápidamente y tiene un volumen de
distribución promedio de 654 ± 358 mg por litro seguido de una
dosis oral de 850 mg. Los principales sitios de concentración y
acumulación son la mucosa intestinal y las glándulas salivales.
La metformina no se une a proteínas y no es metabolizada. Su
vida media plasmática es de 6.2 hr en promedio con una vida
media inicial de 1.7 a 3 hrs. y con una vida media de eliminación
final de 9 a 17 hrs., su concentración plasmática en su estado
activo es de aproximadamente 1 a 2 mcg/ml (6.04 a 12.08
mmol/L), su eliminación es por vía renal principalmente. Hasta el
90% de la dosis administrada se excreta sin cambios por la orina
y su depuración a nivel renal es de 450 a 513 ml/min, por heces
se elimina hasta el 30% de la dosis administrada. En pacientes
con diálisis y hemodiálisis con una depuración renal de 170 ml/
min se previene la acumulación de la metformina.
CONTRAINDICACIONES:
La metformina está contraindicada en pacientes con:
• Insuficiencia renal y/o trastornos de la función renal.
• Enfermedad hepática conocida.
• Pacientes con antecedentes de acidosis láctica (de cualquier
causa).
• Daño cardíaco.
• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
• Acidosis metabólica, incluyendo cetoacidosis diabética con
o sin coma.
• Hipoglucemia.
• Hipersensibilidad conocida a los componentes de la fórmula.
PRECAUCIONES GENERALES:
La metformina se ha asociado a un riesgo de acidosis láctica
que puede llegar a ser fatal en aquellos pacientes susceptibles
que presenten o hayan presentado enfermedad hepática,
daño cardíaco, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica o
con antecedente de acidosis láctica de cualquier índole. Las
biguanidas están contraindicadas en pacientes con coma
diabético o cetoacidosis, en aquellos pacientes con infección
severa, traumatismos o en personas con antecedentes de
alcoholismo crónico. Síndrome de mal absorción y anemia
megaloblástica por deficiencia de Vitamina B12 y folato.
Puede temporalmente retrasar la eliminación de material de
contraste yodado parenteral, ya que el uso de estos productos
puede causar una alteración aguda de la función renal (ejemplo:
urograma I.V. colangiografía I.V. etc.).
Así mismo, la metformina, al igual que otros antidiabéticos, no
deben utilizarse en pacientes que cursen con hipoglucemia.
Los pacientes con diabetes tipo 2 que cursen por situaciones
de estrés tales como fiebre, cirugía, traumatismos o infecciones
sistémicas pueden requerir la suspensión de los antidiabéticos
orales y hacer una transferencia temporal a tratamiento con
insulina.
RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y
LACTANCIA:
Embarazo:
La seguridad de la metformina no está establecida en mujeres
embarazadas. En estudios realizados en ratas y conejos machos
o hembras a dosis mayores de 600 mg/kg/día, dos veces más
la dosis máxima recomendada en humanos, la metformina
no presentó teratogenicidad ni alteración de la fertilidad. Se
recomienda para el control de la glucosa sanguínea durante el
embarazo dieta sola o combinación de dieta e insulina, mientras
el uso de todos los antidiabéticos orales están descartados.
El uso de insulina en la diabetes gestacional permite el
mantenimiento de niveles de glucosa sanguínea lo más cercano
posible a lo normal. Cualquier prescripción de la metformina
durante el embarazo es valorando el riesgo-beneficio y depende
del médico tratante.
Lactancia.
Estudios en ratas lactantes muestran que la metformina se
excreta por la leche y los niveles son comparables a los del
plasma. Estudios similares en humanos no reportaron sustancia
activa en los conductos de las madres lactantes, su uso queda
bajo la responsabilidad del médico.