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Vademécum
cistoscopías, angiografías, cateterismo cardiaco y cirugía menor
ambulatoria.
Además, se utiliza como medicación preanestésica y para
inducir la anestesia general. También puede ser utilizado para
producir sedación a largo plazo en pacientes que se encuentren
en unidades de cuidados intensivos.
FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:
El midazolam es una benzodiacepina de corta duración que
tiene efecto sedante, hipnótico, anticonvulsivante, relajante
muscular y amnésico, propiedades que caracterizan a todas
las benzodiacepinas. El mecanismo exacto de acción no se
conoce por completo, pero al parecer produce depresión
del sistema nervioso central (SNC) de forma similar a como
lo hacen el resto de las benzodiacepinas. Esta depresión
puede estar mediada por los receptores del neurotransmisor
inhibitorio, el ácido gamma-aminobutírico (GABA), que es el
principal neurotransmisor inhibitorio del SNC. Al parecer las
benzodiacepinas modulan la actividad de este neurotransmisor.
Después de interaccionar con el receptor neuronal de membrana
específico, las benzodiacepinas potencian o facilitan la acción
del neurotransmisor inhibitorio, tanto a nivel presináptico como
postsináptico en todos las regiones del SNC. Así, ocasiona
una mayor apertura de los canales de cloruro y causa una
hiperpolarización de la membrana postsináptica, impidiendo
de esta forma una estimulación relativa del sistema ascendente
reticular activador. El midazolam actúa como un agonista de
los receptores de benzodiacepinas produciendo un complejo
ionóforo cloruro-receptor/GABA-benzodiacepina. La mayoría de
los agentes ansiolíticos parecen actuar a través de cuando menos
un componente de este complejo aumentando la capacidad
inhibitoria del GABA. Las otras acciones de las benzodiacepinas
parecen también tener el mismo mecanismo de acción pero
interviniendo otros subtipos de receptores.
Los efectos hipnóticos del midazolam parecen estar
relacionados a la acumulación de GABA y a la ocupación de
los receptores de benzodiacepinas. El midazolam tiene una
alta afinidad por los receptores de benzodiacepinas, hasta dos
veces más que el diazepam. Se cree que existen de manera
separada receptores GABA y de benzodiacepinas acoplados
a canales ionóforos comunes (cloruro) y que la ocupación de
ambos receptores produce una hiperpolarización e inhibición
neuronal. El midazolam interviene con la reabsorción del GABA
provocando su acumulación. Se ha postulado además, que el
exceso de GABA en las sinapsis neuronal tiene que ver con la
acción del midazolam en la inducción de la anestesia. El sitio
y mecanismo de acción del midazolam como amnésico no
se conoce por completo. Al parecer el grado de amnesia casi
siempre va a la par con el grado de somnolencia producido por
este medicamento. Cuando se administra el midazolam por vía
intramuscular, la absorción es rápida y casi completa (más del
90%). Se distribuye ampliamente en el organismo incluyendo
líquido cefalorraquideo y cerebro. El volumen de distribución es
de 1 a 2.5 Lt por Kg de peso en promedio, con una vida media
de distribución de 15 minutos y una vida media de eliminación
de 210 minutos, las cuales se ven incrementadas en personas
obesas y en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva.
La unión a proteínas plasmáticas es alta en sujetos sanos hasta
del 97% y del 93% en pacientes con deterioro de la función
renal. El inicio de acción como sedante por vía intramuscular
es de 15 minutos y por vía intravenosa de 1 a 5 minutos. Como
premedicación preanestésica en combinación con opioides
actúa en 1 minuto aproximadamente. Tiene un tiempo de
efecto máximo de 15 a 60 minutos por vía intramuscular y una
duración de acción corta. Esto debido a su rápida eliminación
metabólica y a su alta velocidad de eliminación. Generalmente
la recuperación del paciente ocurre dentro de 2 horas posteriores
a la administración del midazolam. El midazolam se metaboliza
mediante un mecanismo oxidativo microsomal hepático que
involucra un proceso de hidroxilación, transformándose en 1hidroximetilmidazolam
y 4-hidroximidazolam, estos metabolitos
tienen cierto grado de actividad terapéutica que es mucho menor
a la del compuesto original. Después de su administración
intravenosa o intramuscular menos del 0.03% del midazolam se
elimina sin cambios por el riñón. El resto se excreta a través de la
orina como glucurónido conjugado en forma de metabolitos.
CONTRAINDICACIONES:
Hipersensibilidad al midazolam o a otras benzodiacepinas.
Enfermedades neuromusculares como distrofias, miotonías y
en miastenia gravis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica
severa y glaucoma.
PRECAUCIONES GENERALES:
La dosis de midazolam debe ser individualizada para cada
paciente y debe utilizarse la menor dosis posible en sujetos
debilitados, en ancianos y en aquellos pacientes con alto riesgo
quirúrgico.
El midazolam debe administrarse solamente en unidades
hospitalarias o de cuidados ambulatorios que cuenten con el
equipo adecuado para revertir la posible depresión respiratoria y
lo necesario para monitorizar continuamente la función cardiaca
y respiratoria.
Se recomienda que el midazolam sea administrado por personal
médico familiarizado con el uso de medicamentos depresores
del SNC y que estén altamente capacitados en las técnicas de
reanimación cardiopulmonar.
La administración del midazolam debe ser lenta y diluida debido
a que las inyecciones rápidas o en bolo pueden incrementar el
riesgo de depresión respiratoria.
Debe evitarse la extravasación y la administración intraarterial
del midazolam.
Para los procedimientos diagnósticos endoscópicos se
recomienda el uso de anestésicos locales para prevenir el
posible broncoespasmo.
El midazolam puede causar dependencia aún a dosis
terapéuticas.
RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA
LACTANCIA:
El midazolam cruza la barrera placentaria y se desconoce si
se excreta en la leche materna. Por lo tanto, su uso durante
el embarazo y lactancia no es recomendable a menos que
a juicio del médico los beneficios superen con claridad los
riesgos potenciales. El uso del midazolam para la inducción
de la anestesia obstétrica puede ocasionar depresión del SNC y
flacidez en el recién nacido.
REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:
Se han reportado casos graves de depresión respiratoria
manifestada por periodos de apnea y hasta paro cardiorrespiratorio.
Estos efectos por lo general son más frecuentes en pacientes
geriátricos, en debilitados, en pacientes críticamente enfermos
o cuando se administra el midazolam en inyección intravenosa
rápida o en bolo o cuando se usa concomitantemente con
analgésicos opiodes. También se puede presentar hipotensión
sobre todo cuando se administra en combinación con un opioide,
temblor muscular, movimientos involuntarios e incontrolables,
excitación, irritabilidad, agitación, ansiedad, confusión,
desorientación y alucinaciones. Con menor frecuencia puede
aparecer, cefalea, visión borrosa, disartria, náuseas, vértigo,
sequedad de boca y reacciones alérgicas.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:
El uso combinado de alcohol y medicamentos depresores del