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Vademécum
ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE
LABORATORIO:
Elevación de las enzimas hepáticas.
PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE
CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE
LA FERTILIDAD:
No se han realizado estudios de la mutagénesis ni carcinogénesis
con la morfina. Los recién nacidos de madres que han usado
morfina por largos períodos de tiempo pueden presentar efectos
de deprivación. Se desconoce si la morfina puede tener efectos
sobre la fertilidad y/o la reproducción.
DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:
El sulfato de morfina se administra por vía oral, la tableta de
sulfato de morfina de liberación prolongada debe tomarse
entera, y NO se debe masticar, machacar o partir, ya que se
puede liberar y absorber rápidamente dosis altas de morfina.
Las tabletas de liberación prolongada de sulfato de morfina se
enfocan a pacientes que requieren varios días de tratamiento
continuo con potentes analgésicos opioides. La naturaleza
de la formulación permite que se administre en un horario
más conveniente que los productos de liberación inmediata.
Sin embargo las tabletas de liberación prolongada no liberan
continuamente la morfina en el transcurso de la primer toma y
la siguiente dosis. La administración es vía oral cada 12 horas
dando lugar a un pico más alto y menos caídas en los niveles
plasmáticos como aquellas que ocurren cuando se administra
una dosis idéntica diaria de morfina utilizando la formulación
oral convencional (cada 4 horas). Como cualquier otro fármaco
opioide es de suma importancia ajustar e individualizar el
régimen de dosificación para cada paciente, tomando en cuenta
la experiencia analgésica anterior del tratamiento del paciente
considerando lo siguiente:
1) La dosis diaria, potencia y características exactas del opioide
que el paciente ha estado tomando previamente (ejemplo, si es
un agonista puro o mixto, un agonista-antagonista)
2) Utilizar la seguridad de la potencia estimada del fármaco para
calcular la dosis de morfina requerida (la potencia puede variar
de acuerdo a la vía de administración)
3) El grado de tolerancia al opioide, si la hay.
4) La condición general y el estado médico del paciente.
Las tabletas de morfina de liberación prolongada se puede
administrar como tratamiento inicial de morfina oral. Debido a la
variabilidad biológica de cada paciente, la potencia del opioide y
la tolerancia cruzada, los regímenes de dosificación inicial deben
ser conservadores, es decir, una subestimación del requerimiento
de morfina oral en 24 horas se prefiere a una sobrestimación. Con
este fin las dosis individuales iniciales de las tabletas de morfina
de liberación prolongada deben ser conservadoras. En pacientes
en quienes los requerimientos diarios de morfina se espera que
sean menores que o igual a 120 mg por día, se recomiendan las
tabletas de 30 mg para el período inicial de dosificación. Una vez
que se alcance un régimen estable de la dosis, el paciente puede
realizar la transición a una combinación apropiada de tabletas de
liberación prolongada (15 mg o 30 mg) si así se desea.
Las estimaciones de la potencia relativa de opioides son
solamente aproximadas y son influenciadas por la vía
de administración, variabilidad biológica del paciente, y
posiblemente por la condición médica de cada individuo. Por lo
tanto es difícil recomendar cualquier regla fija para convertir a
un paciente a las tabletas de liberación prolongada de sulfato
de morfina directamente. Sin embargo se deben considerar los
siguientes puntos:
1. Morfina parenteral a morfina oral: Se estima que la potencia
de la morfina oral a la parenteral varía debido a que el sulfato de
morfina sufre metabolismo de primer paso, su efecto es inferior
cuando se administra por vía digestiva, en relación con las vías
parenterales. Se calcula que la potencia del sulfato de morfina
por vía oral es de aproximadamente un sexto respecto a la vía
parenteral y su biodisponibilidad es de aproximadamente 25%.
2. Otros opioides parenterales u orales a morfina oral: Debido a la
carencia de evidencia concerniente a este tipo de sustituciones
analgésicas, no son posibles las recomendaciones específicas.
Consideraciones en el régimen de ajuste de dosis
En caso de observar efectos de sobredosis en el intervalo de
dosis, se deberá reducir la siguiente dosis. Si éste ajuste conduce
a una inadecuada analgesia es decir que se presente dolor en el
intervalo de dosis entonces se recomienda reducir o acortar los
intervalos de dosis. Alternativamente se puede administrar una
dosis suplementaria de un analgésico de acción corta, estos
ajustes se pueden hacer hasta obtener un equilibrio óptimo entre
los intervalos de dosis, alivio del dolor y efectos adversos. En
el ajuste de los requerimientos de dosis se recomienda que el
intervalo de dosificación nunca sea mayor de 12 horas ya que
la administración de altas dosis puede provocar una sobredosis
aguda. En pacientes con requerimientos diarios de dosis bajas de
morfina, se pueden utilizar tabletas de 15 mg.
Conversión de la terapia oral convencional de morfina a la
morfina en tabletas de liberación prolongada
El requerimiento diario establecido de morfina en un paciente que
toma la terapia convencional (liberación inmediata de morfina) es
de cada 4 a 6 horas. Para cambiar a las tabletas de morfina de
liberación prolongada hay dos formas:
1) Administrar la mitad de los requerimientos del paciente en
24 horas como sulfato de morfina en tabletas de liberación
prolongada cada 12 horas.
2) Administrar un tercio de los requerimientos diarios del
paciente como sulfato de morfina en tabletas de liberación
prolongada cada 8 horas.
Las tabletas de 15 mg se deben utilizar para la conversión inicial
de pacientes en quienes su requerimiento diario total es menor
a 60 mg.
Las tabletas de 30 mg se recomiendan en pacientes en quienes
su requerimiento diario de morfina es de 60 a 120 mg.
Cuando la dosis diaria total es mayor de 120 mg, se debe utilizar
la combinación apropiada de las potencias de las tabletas.
Conversión de tabletas de liberación controlada de sulfato de
morfina a opioide parenteral
Cuando se cambia a un paciente de morfina oral (tabletas de
liberación prolongada) a opioides parenterales, es de suma
importancia considerar que la potencia del sulfato de morfina por
vía parenteral es alta, es decir, la estrategia usada es inversa a
la conversión de parenteral a oral. Por ejemplo para estimar la
dosis de 24 horas requerida de morfina por vía intramuscular,
se puede emplear la siguiente conversión de 1 mg de morfina
intramuscular por cada 6 mg de morfina oral en tabletas de
liberación prolongada. La dosis de 24 horas intramuscular tendrá
que ser dividida entre seis y administrarla cada 4 horas. Se
recomienda ésta conversión ya que es la forma menos probable
de causar una sobredosis.
MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O
INGESTA ACCIDENTAL:
La sobredosis de morfina se manifiesta por depresión respiratoria,
somnolencia que progresa a estupor o coma, flacidez muscular,
piel fría y húmeda, miosis y algunas veces bradicardia e
hipotensión. El tratamiento de la sobredosificación, se debe dar
atención primaria al reestablecimiento de la vía aérea e iniciar
ventilación asistida o controlada. La naloxona un antagonista puro
de los opioides es un antídoto específico contra la depresión
respiratoria secundaria a la sobredosis del opioide. La naloxona
(usualmente 0.4 a 2 mg) se debe administrar vía intravenosa,
sin embargo ya que la duración de la acción es relativamente
corta, el paciente debe ser supervisado cuidadosamente hasta
que se reestablezca la respiración espontánea. Otro antagonista
opioide específico es el nalmefene con una duración de acción
más prolongada que la naloxona. La dosis es de 0.5 mg/70 kg
de peso inicialmente intravenosa, si es necesaria una segunda
dosis, se puede administrar 1 mg/70 kg de peso 2 a 5 minutos
después de la primera dosis.
PRESENTACIÓN:
Caja con frasco con 100 tabletas de liberación prolongada de 15
mg y 30 mg e instructivo anexo.
RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:
Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C y en lugar
seco.