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enal como morfina 3 glucurónido, una pequeña cantidad de
glucurónido conjugado se elimina a través de la bilis. Cerca del
90% del total de morfina se excreta en un plazo de 24 horas y
quedan indicios en la orina durante 48 horas o más.
El sulfato de morfina como cualquier otra droga se debe tener
precaución contra la acumulación inesperada del fármaco si la
función renal y/o hepática se deteriora seriamente.
Las tabletas de liberación prolongada reducen las fluctuaciones de
la concentración de morfina durante el intervalo de dosificación
por lo que mantiene niveles plasmáticos de morfina centrados
mas dentro de la teórica “ventana terapéutica”. Por otra parte el
reducir el grado de fluctuación en la concentración plasmática
de morfina puede influir en disminuir el porcentaje de inducción
a la tolerancia.
En el sistema nervioso central la principal acción de valor
terapéutico de morfina es la analgesia y la sedación, la morfina
se une a receptores específicos en diversos sitios dentro del
sistema nervioso central (SNC) y el intestino, alterando con ello
la percepción del dolor y la respuesta emocional al mismo. Los
mecanismos de acción de la morfina son notablemente diversos
y consisten en analgesia y somnolencia, alterando la liberación
de varios neurotransmisores de los nervios aferentes sensitivos al
estímulo doloroso, raquídeos como suprarraquídeos múltiples,
los cuáles pueden ser parcialmente responsables de los efectos
analgésicos.
La morfina ejerce su actividad agonista principalmente en los
receptores Mu y en menor medida en los receptores Kappa. Los
receptores Mu se encuentran ampliamente distribuidos a lo largo
del SNC, especialmente en el sistema límbico, tálamo, cuerpo
estriado, hipotálamo y cerebro medio así como en las láminas
I, II, IV y V del asta dorsal en la médula espinal. Los receptores
Kappa se localizan principalmente en la médula y en la corteza
cerebral.
La morfina disminuye el reflejo de la tos por efecto directo
sobre el centro de la tos en la médula, el efecto antitusivo
puede presentarse con dosis mas bajas que las requeridas para
analgesia.
CONTRAINDICACIONES:
El sulfato de morfina en tabletas de liberación prolongada está
contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a ésta, en
pacientes con depresión respiratoria, cólico biliar, enfermedad
hepática aguda, íleo paralítico, en pacientes con asma bronquial
severa o aguda, uso de inhibidores de la Monoaminooxidasa
(MAO) hasta dos semanas previas a la administración de morfina.
Además, se contraindica en traumatismo craneal o hipertensión
intracraneal, estados convulsivos, intoxicación aguda por alcohol
o delirium tremens.
PRECAUCIONES GENERALES:
La morfina debe ser administrada con gran precaución en
pacientes debilitados y en edad avanzada así como en aquellos
que padecen de condiciones acompañadas de hipoxia e
hipercapnia cuando incluso las dosis terapéuticas moderadas
pueden disminuir la ventilación pulmonar y dar origen a
depresión respiratoria. La morfina debe utilizarse con precaución
en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica a
cor pulmonale, y en pacientes que presentan una disminución
substancial de la reserva respiratoria, hipoxia, hipercapnia o
depresión respiratoria pre-existente.
La aparición de íleo paralítico durante el uso de la morfina requiere
la suspensión de este analgésico. La morfina puede causar
dependencia psíquica y física. También puede desarrollarse
tolerancia. Los pacientes con antecedentes de epilepsia
pueden presentar cuadros de actividad convulsiva con el uso
de sulfato de morfina. La administración de sulfato de morfina
puede dar por resultado una hipertonicidad de la musculatura
lisa y en consecuencia puede provocar cólico biliar, dificultad
para la micción y una posible retención urinaria que requiera ser
drenada mediante sonda vesical. Los pacientes que cursan con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica o con crisis asmáticas
pueden llegar a presentar insuficiencia respiratoria aguda con el
uso de morfina. La morfina disminuye las secreciones gástricas,
Vademécum
biliares y pancreáticas además ocasiona reducción en la motilidad
asociada a un aumento en el tono muscular en el antro del
estómago y duodeno, la digestión de los alimentos en el intestino
delgado se retrasa y disminuyen las contracciones propulsivas,
los movimientos peristálticos disminuyen en el colon mientras
que el tono se incrementa al punto del espasmo dando como
resultado estreñimiento. La morfina puede ocasionar un marcado
incremento en la presión del tracto biliar dando por resultado un
espasmo del esfínter de Oddi. La morfina debe utilizarse con
precaución en aquellos pacientes que serán sometidos a cirugía
del tracto biliar debido a que ocasiona espasmo del esfínter de
Oddi. La morfina debe utilizarse con precaución en pacientes con
pancreatitis aguda secundaria a enfermedad del tracto biliar.
La morfina produce vasodilatación periférica que puede dar
lugar a hipotensión ortostática, puede presentarse liberación de
histamina que contribuye a la hipotensión inducida por el opioide.
Las manifestaciones clínicas de la liberación de histamina y/o
vasodilatación periférica incluyen prurito, enrojecimiento, ojo
rojo y sudoración. En pacientes que cursen con enfermedad
valvular aórtica o enfermedad coronaria, vasodilatación periférica
y disminución de la presión al final de la diástole.
Se recomienda evitar el uso de vehículos automotores y
maquinaria de cualquier tipo durante el uso de este producto.
RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA
LACTANCIA:
El empleo de sulfato de morfina durante el embarazo y la
lactancia representa un riesgo para el producto, ya que atraviesa
la barrera placentaria y se excreta por la leche materna pudiendo
presentarse un síndrome de abstinencia, depresión respiratoria o
dependencia física aunque la madre no lo haya presentado, por lo
que queda bajo responsabilidad del médico tratante los riesgos
contra beneficios que éstos representen.
REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:
Se presentan con más frecuencia: constipación, vértigo, mareos,
sedación, náusea, vomito, sudoración, disforia y euforia. En los
pacientes ambulatorios algunas de estas reacciones pueden
aliviarse si el paciente se recuesta.
Se presentan con menor frecuencia:
Sistema Nervioso Central: Debilidad, cefalea, agitación,
temblores, movimientos musculares no coordinados,
convulsiones, alteraciones del estado de ánimo (nerviosismo,
aprensión, depresión, inestabilidad de sentimientos), rigidez
muscular, alucinaciones transitorias, desorientación, alteraciones
visuales, insomnio, aumento de la presión intracraneal.
Gastrointestinal: Boca seca, espasmo del tracto biliar,
laringoespasmo, anorexia, diarrea, alteraciones del sentido del
gusto, estreñimiento, íleo, obstrucción intestinal, aumento de las
enzimas hepáticas.
Cardiovascular: Enrojecimiento de la cara, escalofríos,
taquicardia, bradicardia, palpitaciones, debilidad, sincope,
hipotensión, hipertensión.
Genitourinario: Retención urinaria, disminución de la libido.
Dermatológico: Prurito, urticaria, rash cutáneo, edema,
diaforesis.
Otros: efecto antidiurético, parestesia, temblor muscular, visión
borrosa, nistagmus, diplopía, miosis, anafilaxia.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:
Los efectos depresores de la morfina se potencian con el
uso concomitante de productos depresores del sistema
nervioso central como alcohol, sedantes, antihistamínicos y
psicotrópicos (inhibidores de la MAO, fenotiazinas, butirofenonas
y antidepresivos tricíclicos). El uso de neurolépticos puede
aumentar el riesgo de depresión respiratoria. El sulfato de
morfina puede incrementar la acción de los relajantes musculares
y aumentar el grado de depresión respiratoria.
Los efectos de la metoclopramida sobre la morfina incluyen
una mayor rapidez de comienzo y un grado más intenso de
sedación al administrar metoclopramida por vía oral con morfina
de liberación prolongada, así como un antagonismo de los
efectos de la morfina sobre el vaciado gástrico al administrar
metoclopramida por vía intravenosa.