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Manual de Emergencias enGastroenterología y HepatologíaENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL2544• La persistencia del trayecto de la fístula con o sin actividad(captación de gadolinio en T2, contenido líquido) en laRMN de control anual obliga a mantener el tratamientocon IFX de forma indefinida cada 8 semanas, pues la suspensiónse asocia con alto riesgo de recidiva (60% a los seismeses).Fístulas complejas recidivantes o refractarias.• Ante la recidiva, no respuesta o pérdida de respuesta a IFX 2 ,la primera opción como tratamiento de rescate es el adalimumaba dosis de 160 mg basal y 80 mg a los 15 días evaluandola respuesta a las 4 semanas (véase recomendacionesantes de instaurar este tratamiento, Punto 5 del algoritmo3º). Si fracasa este tratamiento puede valorarse el usode tacrolimus vía oral (0,1-0,2 mg/kg) durante 4 semanas.• Ante el fracaso de todo lo anterior se hace necesaria unaileostomía transitoria para excluir el recto y coadyuvar altratamiento médico. La no respuesta obligaría a plantear laamputación del recto con estoma definitivo. Una descripciónmás exhaustiva de los principios del manejo quirúrgicopuedeencontrarse en Tratamiento de las enfermedadesgastroenterológicas (AEG) [www.aegastro.es]Comentarios relacionados con los superíndices expuestos en el algoritmo(pág. 255)1Fístulas simples: superficiales, intraesfinterianas, transesfinterianas bajas.2Fístulas complejas: transesfinterianas altas, supraesfinterianas y extraesfinterianas,3La toxicidad del metronidazol (especialmente, la neuropatía periférica)puede ser un factor limitante. Algunos autores recomiendan comenzar condosis bajas (250 mg/8 h v.o.) y, en ausencia de respuesta tras 6 semanas,aumentar la dosis.4Alternativamente: mercaptopurina (1,5 mg/kg/día).5Ante la refractariedad o pérdida de respuesta a infliximab, antes de plantearun cambio a adalimumab, es prudente reevaluar con meticulosidadla región perianal con la finalidad de descartar la presencia de abscesoasociado (en tal caso, se aconseja la colocación de sedal, al tiempo quese realiza revisión bajo anestesia).