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PERFORACIÓN DEL ESÓFAGO412Dx diferencialSospecha clínicaRx tórax/abdomen/partes blandasEsofagograma (contraste hidrosoluble)/TCOtras (toracocentesis, ¿endoscopia?)4Elección de tratamiento35TratamientoconservadorTratamientoquirúrgicoTécnicas invasivasmínimasPerforación contenidaSíntomas mínimosSin sepsisColecciones drenan al esófagoPerforacióncontenidaEsofagogramacon contraste7-10 díasCuraciónPerforación libreabdominal o pleuralNeumotóraxPatología esofágica subyacenteGravedad clínica/SepsisAlgoritmo 2Fracaso del tratamientoconservadorEMERGENCIAS ESOFÁGICAS27
Manual de Emergencias enGastroenterología y HepatologíaEMERGENCIAS ESOFÁGICAS1234El desarrollo tecnológico ha hecho posible plantear una serie detratamientos mínimamente invasivos que en ocasiones puedensustituir y/o complementar a la cirugía tradicional. Dichas técnicasse utilizan especialmente en las perforaciones esofágicasasociadas a yatrogenia instrumental, cuerpos extraños e inclusoen el síndrome de Boerhaave. La aplicación de estos procedimientosrequiere que el diagnóstico se haya realizado de unmodo precoz, que la perforación sea pequeña (habitualmente,< 1cm) y que no exista gran contaminación mediastínica.Los stents o prótesis expandibles esofágicas se han incorporadocomo una técnica endoscópica a considerar ante una perforaciónesofágica, especialmente en el caso de pacientes conalto riesgo quirúrgico o gran afectación del estado general, eincluso en el caso de pacientes con cáncer de esófago en estadioavanzado. En algunos casos pueden servir de “puente”hasta la mejoría del cuadro. No es infrecuente la necesidad deasociar una toracoscopia y un drenaje mediastínico, especialmentesi han transcurrido más de 12 horas desde la perforación.La utilización de clips endoscópicos puede tener un importantepapel en el tratamiento de perforaciones de pequeño tamaño,generalmente cuando el diagnóstico se realiza en el mismoacto endoscópico y se trata de perforaciones menores de 1'5centímetros, sin signos de infección significativa. El tratamientopuede completarse con otras medidas terapéuticas (tratamientoconservador y/o drenaje de colecciones).Algunas variables son determinantes a la hora de planear lamejor estrategia quirúrgica. Éstas incluyen la localización de laperforación (cervical o torácico-abdominal), la condiciónhemodinámica del paciente y la presencia de patologías subyacentes(neoplasias, estenosis no dilatables). Otros factores sonel grado de contaminación y la viabilidad de los tejidos.28
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