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41PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEAPERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEAEVALUACIÓN DIAGNÓSTICA - TERAPÉUTICA DE LA PBE Y SUS VARIANTESINDICACIONES DE PARACENTESIS DIAGNÓSTICA 1< 250 PMN/mm 3Determinación de PMNCultivo y tinción de GramEstudio bioquímico2> 250 PMN/mm 3+Cultivo+CultivoMonomicrobiano PolimicrobianoMonomicrobiano3 3 3BacterascitismonomicrobianaAsintomático SintomáticoRepetirparacentesisBacterascitispolimicrobianaTratamientoAntibióticoamplio espectro?Repetir paracentesisAscitis estérilSeguimientoPolimicrobianoEvaluar criterios de sospechade PBS3 3PBE PBS PBE cultivo negativoTratamiento VAloración Rx: TACTratamiento4EMERGENCIAS EN HEPATOLOGÍA3--305
Manual de Emergencias enGastroenterología y HepatologíaEMERGENCIAS EN HEPATOLOGÍA1234PROTOCOLO TERAPÉUTICOEl tratamiento de la PBE debe iniciarse inmediatamente tras eldiagnóstico y se basa en medidas de soporte, antibiótico empírico,expansión plasmática con albúmina en casos seleccionados yevaluación de la respuesta al tratamiento.El antibiótico debe tener una amplia cobertura para enterobacteriasy estreptococos, principales causantes de la PBE, y se debemantener hasta 24-48 horas después de confirmar la resolución dela infección, habitualmente un mínimo de 5 a 10 días. Los antibióticosmás utilizados son cefotaxima 2 g/12 h o ceftriaxona 1-2 g/24 hintravenosa, amoxicilina/ácido clavulánico 1 g/8 h endovenoso o500 mg/8 h oral en cuanto mejora el paciente, o ciprofloxacino 200mg/12 h endovenoso o 500 mg/12 h oral en los pacientes que noreciben profilaxis con quinolonas. En los pacientes cirróticos, especialmentecon ascitis, no deben administrarse fármacos nefrotóxicos,como aminoglicósidos y anti-inflamatorios no esteroideos.En los pacientes con factores de mal pronóstico, bien sean clínicos(shock, encefalopatía hepática, hemorragia digestiva) o analíticos(BUN > 30 mg/dl o Bilirrubina > 4 mg/dl) debe realizarse expansióndel volumen plasmático con albúmina (1,5 g/kg de peso el primerdía y 1 g/kg el tercero). La expansión plasmática disminuye la incidenciade hipovolemia efectiva, disfunción renal y la mortalidad acorto plazo. La utilidad de otros expansores no ha sido evaluadaadecuadamente.En los pacientes en quienes no se observa una mejoría clínica deberepetirse la paracentesis, comprobar si disminuyen los PMN en el LAy cambiar el antibiótico hasta obtener el resultado del cultivo y elantibiograma. Si la reducción de PMN es inferior al 25%, debe sospecharsela posibilidad de una PBS, especialmente si el cultivosigue siendo positivo para el mismo germen o es polimicrobiano. Ental caso deben realizarse técnicas de imagen, preferentementeuna TAC abdominal, para confirmar la presencia de una perforaciónde víscera hueca o de un foco séptico intraabdominal. Si elcultivo es positivo para un nuevo germen debe interpretarse queha habido una sobreinfección y cambiar el antibiótico según elantibiograma.306
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Manual de Emergencias enGastroenter
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AutoresAlcedo, JavierUnidad deGastr
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AUTORESVascular.Hospital San Jorge.
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AUTORESDigestivoComplejo Hospitalar
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PrólogoLa idea de editar un libro
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