åêðáéäåõóçó γ.ν.α.

ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ, ΤΟΜΟΣ 71, ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑ, 2009
403
Η κλασσική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας
γίνεται πάντα με εξωσωματική κυκλοφορία κα πλήρη
καρδιοπληγική ασυστολία, υπό ελαφρά έως μέτρια
υποθερμία. Εκτέμνεται η πάσχουσα βαλβίδα και στη
θέση της εμφυτεύεται η προεπιλεγείσα προσθετική
μηχανική ή βιολογική συρράπτοντας τον δακτύλιο
της προσθετικής βαλβίδας στον ανατομικό δακτύλιο
του ασθενούς.
Υπάρχουν όμως καταστάσεις όπου δύναται να
μη γίνει κλασσική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας.
Οι υπάρχουσες αυτές μέθοδοι περιγράφονται
παρακάτω.
ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ
Τα τελευταία χρόνια ωστόσο όπως σε όλες τις
χειρουργικές ειδικότητες έτσι και στην καρδιοχειρουργική
γίνεται μία προσπάθεια εφαρμογής ελάχιστα
επεμβατικών χειρουργικών τεχνικών (minimally
invasive surgery). Στα πλαίσια αυτά η νέα και πολλά
υποσχόμενη τεχνική της διαδερμικής αντικατάστασης
ή επιδιόρθωσης των καρδιακών βαλβίδων φαίνεται
ότι σύντομα θα διεκδικήσει τη θέση της στη θεραπεία
των βαλβιδοπαθειών.
Πριν την διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής
βαλβίδας είναι σκόπιμο να αναφέρουμε την διαδερμική
βαλβιδοπλαστική με διάταση ενός μπαλονιού (εικ. 1)
(percutaneous balloon aortic valvuloplasty).
Κατά τη λεγόμενη διαδερμική αντικατάσταση
βαλβίδας, η ειδική προσθετική βαλβίδα, που είναι
αναδιπλούμενη, ενσωματώνεται σε εκπτυσσόμενο
νάρθηκα (stent) και αφού προωθηθεί με ενδοαρτηριακό
καθετήρα στην κατάλληλη θέση, απελευθερώνεται.
Το 1986, οι Cribier και συνεργάτες περιέγραψαν
την παραπάνω μέθοδο και λίγα χρόνια αργότερα, το
1992, οι Andersen και συν. δοκίμασαν πειραματικά με
επιτυχία την εμφύτευση μιας τέτοιας βαλβίδας στην
αορτική θέση σε χοίρους. 6,7 Η πρώτη αντικατάσταση
πάσχουσας αορτικής βαλβίδας επιχειρήθηκε 16 χρόνια
μετά πάλι από τον Cribier και συν. το 2002. 8 Στην
περίπτωση αυτή, η προσθετική βαλβίδα αποτελείται
από το γνωστό ατσάλινο πτυσσόμενο νάρθηκα, στο
εσωτερικό του οποίου συρράπτονται τρία «φύλλα»
χοίρειου περικαρδίου (εικ. 2). Η πρόθεση καθοδηγείται
με διαδερμικό καθετήρα στην επιθυμητή θέση είτε
ορθόδρομα (μηριαία φλέβα-κάτω κοίλη-δεξιός κόλπος-διάτρηση
μεσοκολπικού διαφράγματος-αριστερός
κόλπος-αριστερή κοιλία) είτε ανάδρομα (μηριαία
αρτηρία- κατιούσα θωρακική αορτή -αορτικό τόξοανιούσα
αορτή). 9 Όταν ο φέρον νάρθηκας φθάσει
στο επιθυμητό ύψος, που είναι ο αορτικός δακτύλιος,
εκπτύσσεται αεροθάλαμος (μπαλονάκι) εσωτερικά
του νάρθηκα, εκπτύσσοντας έτσι και τη βαλβίδα.
Ταυτόχρονα, τα ελεύθερα άκρα του πλέγματος του
νάρθηκα αγκιστρώνονται, τα μεν κεντρικά στο χώρο
εξόδου της αριστερής κοιλίας, τα δε περιφερικά στη
βάση των κόλπων του Valsalva, καθηλώνοντας σταθερά
με τον τρόπο αυτό την πρόθεση (εικ. 3).
Ωστόσο η τεχνική παρουσιάζει αρκετές δυσκολίες
παρά την φαινομενικά απλή περιγραφή. Όπως καλά
γνωρίζουμε στην στένωση της αορτικής βαλβίδας
συνήθως υπάρχει εκσεσημασμένη ασβέστωση του
αορτικού δακτυλίου. Έτσι η διάνοιξη του δακτυλίου
κατά την έκπτυξη του αεροθαλάμου είναι εργώδης,
ασύμμετρη και ενδεχομένως ατελής. Παρά τη μέγιστη
έκπτυξη, μπορεί η τελική διάμετρος του δακτυλίου
να είναι μικρή και να παραμείνει τελικά υψηλή κλίση
πίεσης, μεταξύ αριστεράς κοιλίας και αορτής γεγονός
αρνητικό για την υποστροφή της υπερτροφίας της
αριστερής κοιλίας. Δεύτερον, η ασυμμετρία του δακτυλίου
και η ύπαρξη πλακών δεν επιτρέπει την τέλεια
Εικόνα 1. Διαδερμική βαλβιδοπλαστική με διάταση ενός
μπαλονιού στο ύψος της αορτικής βαλβίδας.
Εικόνα 2. (α) Η Cribier-Edwards διαδερμική αορτική βιολογική
βαλβίδα έχει τρία φύλλα χοίρειου περικαρδίου, που συρράπτονται
και ενσωματώνονται σ’ ένα ανοξείδωτο ατσάλινο
νάρθηκα. Η βαλβίδα είναι ορατή μέσα από το νάρθηκα. (β)
Ο βαλβιδικός νάρθηκας εκπτύσσεται με τη βοήθεια ενός
μπαλονιού, που εισάγεται μέσα στο stent. 11