åêðáéäåõóçó γ.ν.α.
åêðáéäåõóçó γ.ν.α.
åêðáéäåõóçó γ.ν.α.
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ, ΤΟΜΟΣ 71, ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑ, 2009<br />
491<br />
λειτουργικές δοκιμασίες δεν προσφέρουν ανατομικά<br />
δεδομένα τα οποία είναι ιδιαίτερης σημασίας αφού<br />
πολλά οξέα στεφανιαία σύνδρομα οφείλονται σε<br />
ρήξη αθηρωματικών πλακών που δεν προκαλούν<br />
αιμοδυναμικά σημαντικές στενώσεις.<br />
Οι σημαντικότερες από τις απεικονιστικές μεθόδους<br />
της αθηροσκλήρωσης που έχουν μελετηθεί σε<br />
διαβητικούς ασθενείς είναι: το υπερηχογράφημα των<br />
καρωτίδων, ο υπολογισμός του βαθμού ασβέστωσης<br />
των στεφανιαίων αρτηριών με την αξονική τομογραφία<br />
(Coronary Calcium Score-CAC) και η αξονική στεφανιογραφία<br />
πολλαπλών τομών (Multi-slice computed<br />
tomography- MSCT).<br />
Το πάχος του μέσου-έσω χιτώνα της καρωτίδας<br />
(intima-media thickness-IMT) μετράται εύκολα<br />
με υπερηχογραφική απεικόνιση του αγγείου. Πολλά<br />
επιδημιολογικά δεδομένα έχουν δείξει ότι το ΙΜΤ είναι<br />
αξιόπιστος δείκτης ασυμπτωματικής αθηροσκλήρωσης<br />
τόσο στο γενικό πληθυσμό όσο και στους διαβητικούς<br />
ασθενείς και μάλιστα οι διαβητικοί έχουν γενικά<br />
υψηλότερο ΙΜΤ σε σχέση με τους μη-διαβητικούς 24 .<br />
Στην Insulin Resistance and Atherosclerosis Study (IRAS)<br />
οι διαβητικοί χωρίς γνωστή στεφανιαία νόσο είχαν<br />
παρόμοιο μέσο ΙΜΤ κοινής και έσω καρωτίδας με<br />
τους στεφανιαίους μη-διαβητικούς ασθενείς. Στην<br />
ίδια μελέτη, το ΙΜΤ αυξήθηκε στη διάρκεια του χρόνου<br />
παρακολούθησης κατά 25% περισσότερο στους<br />
διαβητικούς σε σχέση με τους μη-διαβητικούς 25 . Δυο<br />
προοπτικές μελέτες εξάλλου, έχουν έδειξαν ότι το<br />
ΙΜΤ είναι ανεξάρτητος δείκτης μελλοντικών καρδιαγγειακών<br />
συμβαμάτων 26,27 , αλλά οι Flosom και συν 28<br />
έδειξαν σε μια ομάδα 1500 διαβητικών ασθενών ότι<br />
μόνο σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες κινδύνου<br />
το ΙΜΤ διατηρούσε κάποια προγνωστική αξία. Τέλος,<br />
δεν θα πρέπει να ξεχνάμε ότι δεν υπάρχει ούτε ενιαίο<br />
πρωτόκολλο ούτε σαφώς καθορισμένα φυσιολογικά<br />
όρια στις μετρήσεις του ΙΜΤ η ακρίβεια των οποίων<br />
εξαρτάται άμεσα από τον εξεταστή.<br />
To υψηλό CCA score όπως έχει προταθεί από<br />
τον Agaston και συν 29 και έχει ευρέως υιοθετηθεί<br />
στην κλινική πράξη, αποτελεί ένδειξη αποφρακτικής<br />
στεφανιαίας αθηροσκλήρωσης. Οι μη-στεφανιαίοι<br />
διαβητικοί ασθενείς έχουν σαφώς υψηλότερα CAC<br />
scores σε σχέση με τους μη-διαβητικούς 30,31 . Τα υψηλά<br />
αυτά scores σχετίζονται σαφώς και με αυξημένη<br />
θνησιμότητα των διαβητικών ατόμων 32 . Εντούτοις,<br />
υπάρχουν και μελέτες που έχουν δώσει αντίθετα<br />
αποτελέσματα όπως αυτή του Qu και συν. 33 ο οποίοι<br />
δεν διαπίστωσαν σημαντική συχέτιση μεταξύ CAC<br />
score και της συχνότητας στεφανιαίων συμβαμάτων<br />
κατά την παρακολούθηση 269 διαβητικών ασθενών<br />
για 6 χρόνια.<br />
Η αξονική στεφανιογραφία τέλος είναι μια απεικονιστική<br />
μέθοδος που έχει γνωρίσει αλματώδη εξέλιξη<br />
και ευρεία εφαρμογή τα τελευταία χρόνια. Η ευαισθησία<br />
της κυμαίνεται από 83-99% και η ειδικότητά<br />
της από 93-98% 34 . Εξαιρετικά υψηλή είναι η αρνητική<br />
προγνωστική της αξία (99%), πράγμα που σημαίνει<br />
ότι η μέθοδος είναι κυρίως κατάλληλη για αποκλεισμό<br />
της στεφανιαίας νόσου 35 . Η μέθοδος φαίνεται πολλά<br />
υποσχόμενη για τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου<br />
και στους ασυμπτωματικούς διαβητικούς ασθενείς. Οι<br />
μελέτες πάντως που έχουν γίνει μέχρι στιγμής πάνω<br />
στο θέμα αυτό είναι λίγες. Ολες αυτές οι μελέτες έχουν<br />
αναδείξει την παρουσία στεφανιαίας αθηροσκλήρυνσης<br />
σε πολύ υψηλό ποσοστό ασυμπτωματικών διαβητικών<br />
ατόμων (μέχρι και 80%), ενώ η αποφρακτική νόσος<br />
κυμαίνεται μεταξύ 26-40% 36,37 . Πάντως χρειάζονται<br />
περισσότερες μελέτες για να αναδειχθεί η αξία της<br />
μεθόδου στον πληθυσμό αυτό, ενώ η υψηλή δόση<br />
ακτινοβολίας καθώς και το υψηλό κόστος πιθανά να<br />
μην επιτρέψουν τελικά την εφαρμογή της για καθαρά<br />
προσυμπτωματικό έλεγχο.<br />
3. ΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΑΝΑΜΕΝΟΜΕΝΟ ΟΦΕΛΟΣ<br />
ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΡΩΙΜΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ<br />
ΝΟΣΟΥ ΣΤΟΥΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ;<br />
Η χρησιμότητα μιας οποιασδήποτε μεθόδου πρώιμης<br />
διάγνωσης εξαρτάται από 3 παραμέτρους: α)<br />
τη διαθεσιμότητα και το κόστος της, β) τη θετική και<br />
αρνητική προγνωστική της αξία και γ) την επίδραση<br />
που έχει το θετικό αποτέλεσμα της δοκιμασίας στη<br />
λήψη κλινικών αποφάσεων με σκοπό την τροποποίηση<br />
της φυσικής ιστορίας της νόσου.<br />
Θα πρέπει εξαρχής να σημειώσουμε ότι η σχέση<br />
μεταξύ κόστους-οφέλους από την εφαρμογή μιας<br />
ή και διαδοχικών δοκιμασιών προσυμπτωματικής<br />
διάγνωσης της στεφανιαίας νόσου σε ασθενείς με ΣΔ<br />
δεν έχει επαρκώς μελετηθεί. Αναμφίβολα, ορισμένες<br />
από αυτές τις δοκιμασίες (MSCT, SPECT) είναι υψηλού<br />
κόστους. Οι Diamond και συνl 38 υπολογίζουν το ετήσιο<br />
κόστος υποβολής σε SPECT όλων των διαβητικών<br />
που δεν έχουν συμπτωματική στεφανιαία νόσο σε<br />
11.3 δισεκατομμύρια δολάρια. Οι ίδιοι ερευνητές υποστηρίζουν<br />
ότι η χρήση λιγότερο ακριβών δοκιμασιών<br />
(πχ CAC) θα επέφερε σημαντική μείωση του κόστους<br />
κατά 8.8 δισεκατομμύρια δολάρια αλλά θα είχε και σαν<br />
συνέπεια να προβλεφθούν 8.400 λιγότερα καρδιαγγειακά<br />
συμβάματα ανά έτος. Η σύγκριση από την ίδια<br />
ερευνητική ομάδα δυο στρατηγικών πρόληψης της<br />
στεφανιαίας νόσου σε ασυμπτωματικούς διαβητικούς<br />
ασθενείς (θεραπεία με στατίνη χωρίς να προηγηθεί<br />
κανένας έλεγχος ή SPECT και θεραπεία ανάλογα με
Change language