åêðáéäåõóçó γ.ν.α.
åêðáéäåõóçó γ.ν.α.
åêðáéäåõóçó γ.ν.α.
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ, ΤΟΜΟΣ 71, ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑ, 2009<br />
533<br />
DLI στις περιπτώσεις αυτές αυξάνει τη συνολική<br />
επίπτωση της GVHD 6 . Η οξεία GVHD βαθμού II-IV<br />
δεν επηρεάζει τη συχνότητα υποτροπής ή εξέλιξης<br />
της νόσου, αλλά συσχετίζεται με αυξημένη θνητότητα<br />
από τη μεταμόσχευση και μικρότερη επιβίωση. Αντίθετα,<br />
η χρόνια GVHD έχει συσχετισθεί με μειωμένη<br />
συχνότητα υποτροπής και μεγαλύτερη επιβίωση<br />
χωρίς εξέλιξη νόσου 8 . Τα δεδομένα αυτά υποδηλώνουν<br />
ότι ενώ η οξεία GVHD επιδρά μόνο στη θνητότητα,<br />
η ανάπτυξη χρόνιας GVHD μπορεί να συνδέεται με<br />
την GVT δράση.<br />
Η περίοδος της ανοσοανεπάρκειας που ακολουθεί<br />
τις μεταμοσχεύσεις με ΜΕΣΠ είναι ανάλογη με αυτήν<br />
των συμβατικών μεταμοσχεύσεων. Οι ασθενείς πρέπει<br />
να παρακολουθούνται στενά και να θεραπεύονται για<br />
λοιμώξεις από κυτταρομεγαλοϊό, μικρόβια και μύκητες.<br />
Η ανοσοανεπάρκεια αποτελεί ιδιαίτερα σημαντικό<br />
πρόβλημα στις μεταμοσχεύσεις ομφαλοπλακουντιακού<br />
αίματος 2 .<br />
Η επίδραση της συνοδού νοσηρότητας<br />
στην έκβαση της μεταμόσχευσης<br />
Πέρα από τα φυσιολογικά αποτελέσματα<br />
της γήρανσης, η νοσηρότητα και η θνητότητα από<br />
τη μεταμόσχευση οφείλεται κατά μεγάλο βαθμό σε<br />
προϋπάρχοντα προβλήματα υγείας των ασθενών,<br />
οι οποίοι είναι μεγάλης ηλικίας ή πολυθεραπευμένοι.<br />
Ο Δείκτης Συνοδού Νοσηρότητας κατά Charlson<br />
(Charlson Comorbidity Index, CCI) μπορεί να προβλέψει<br />
τη μη σχετιζόμενη με υποτροπή θνητότητα<br />
(non-relapse mortality, NRM) και την επιβίωση μετά<br />
από μεταμόσχευση είτε με μυελοαφανιστικό σχήμα<br />
προετοιμασίας είτε με ΜΕΣΠ. Παρότι οι ασθενείς που<br />
υποβάλλονται σε μεταμόσχευση με ΜΕΣΠ έχουν υψηλότερο<br />
CCI και είναι μεγαλύτερης ηλικίας, παρουσιάζουν<br />
σημαντικά χαμηλότερη NRM από τους ασθενείς<br />
που μεταμοσχεύονται με μυελοαφανιστικά σχήματα<br />
προετοιμασίας16,17. Πρόσφατα, αναπτύχθηκε ένας<br />
Ειδικός Δείκτης Συνοδού Νοσηρότητας για Μεταμόσχευση<br />
Αιμοποιητικών Κυττάρων (Hematopoietic<br />
Cell Transplantation-Comorbidity Index, HCT-CI), που<br />
περιλαμβάνει τις συνοδές καταστάσεις νοσηρότητας<br />
που είναι περισσότερο σχετικές με τη μεταμόσχευση.<br />
Ο δείκτης αυτός εμφανίζει μεγαλύτερη ευαισθησία<br />
από τον CCI στην πρόβλεψη της NRM και της επιβίωσης.<br />
Ασθενείς με μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο ή<br />
οξεία μυελογενή λευχαιμία που είχαν HCT-CI ≥2 και<br />
μεταμοσχεύθηκαν με ΜΕΣΠ, παρουσίασαν σημαντικά<br />
χαμηλότερη NRM και ανώτερη επιβίωση συγκριτικά<br />
με παρόμοιους ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε μυελοαφανιστικό<br />
σχήμα προετοιμασίας18. Η εκτίμηση<br />
της συνοδού νοσηρότητας με βάση τον HCT-CI είναι<br />
πιθανό ότι θα συμβάλει στον καθορισμό της πλέον<br />
κατάλληλης έντασης του σχήματος προετοιμασίας<br />
ειδικά για κάθε ασθενή.<br />
Αποτελέσματα μεταμοσχεύσεων<br />
με ΜΕΣΠ<br />
Τα ΜΕΣΠ δεν έχουν ιδιαίτερη αποτελεσματικότητα<br />
ως κυτταροτοξική θεραπεία και πρέπει κατά κανόνα<br />
να χρησιμοποιούνται εφόσον έχει επιτευχθεί ικανοποιητικός<br />
έλεγχος της νόσου. Καθοριστικοί παράγοντες<br />
της έκβασης είναι το είδος και η φάση του νοσήματος,<br />
σε συνδυασμό με τα χαρακτηριστικά που επηρεάζουν<br />
τους ανοσολογικούς μηχανισμούς της μεταμόσχευσης.<br />
Οι κακοήθειες που παρουσιάζουν ταχύ ρυθμό πολλαπλασιασμού<br />
δεν υπόκεινται εύκολα στον έλεγχο<br />
του ανοσιακού συστήματος με τη μεταμόσχευση. Η<br />
εκτεταμένη νόσος είναι επίσης περισσότερο ανθεκτική<br />
σε σχέση με την υπολειμματική νόσο 2 .<br />
Οι αιματολογικές κακοήθειες είναι ο κύριος θεραπευτικός<br />
στόχος των μεταμοσχεύσεων με ΜΕΣΠ. Η<br />
ύπαρξη GVT δράσης έχει διαπιστωθεί και σε περιπτώσεις<br />
συμπαγών όγκων, ιδιαίτερα στον καρκίνο<br />
νεφρού. Παρά τα αρχικά ενθαρρυντικά αποτελέσματα,<br />
το όφελος των μεταμοσχεύσεων με ΜΕΣΠ σε<br />
ασθενείς με καρκίνο νεφρού είναι περιορισμένο. Αυτό<br />
οφείλεται στη μεγάλη διακύμανση του ποσοστού των<br />
υφέσεων (8-57%) που είναι κατά κανόνα μερικές, στη<br />
νοσηρότητα από τις επιπλοκές της μεταμόσχευσης<br />
και στην αναγκαστική επιλογή ασθενών που βρίσκονται<br />
σε πολύ προχωρημένη φάση της νόσου. Παρά<br />
την ευαισθησία του σε ανοσολογικούς χειρισμούς, το<br />
μελάνωμα έχει αποδειχθεί εξαιρετικά ανθεκτικό στη<br />
μεταμόσχευση με ΜΕΣΠ 1,2 .<br />
Ιδιαίτερα ικανοποιητικά είναι αποτελέσματα των<br />
μεταμοσχεύσεων με ΜΕΣΠ σε χημειοανθεκτική χρόνια<br />
λεμφογενή λευχαιμία, στα οζώδη λεμφώματα και στο<br />
λέμφωμα από κύτταρα του μανδύα 19-21 . Λόγω της<br />
ευαισθησίας των νοσημάτων αυτών στη GVT δράση,<br />
επιτυγχάνονται υφέσεις σε ποσοστό μέχρι 85% και<br />
επιβίωση χωρίς εξέλιξη νόσου (PFS) 50-70% στα 2-4<br />
έτη, ενώ η NRM δεν υπερβαίνει το 15-20%. Στα επιθετικά<br />
μη Hodgkin λεμφώματα τα αποτελέσματα των<br />
μεταμοσχεύσεων με ΜΕΣΠ, που γίνονται συνήθως σε<br />
φάση υποτροπής μετά από αυτόλογη μεταμόσχευση,<br />
είναι αισθητά κατώτερα (PFS: 38% και NRM: 37%,<br />
στα 4 έτη) 20 . Αξιόλογη GVT δράση έχει διαπιστωθεί<br />
πρόσφατα στο λέμφωμα Hodgkin μετά από μεταμόσχευση<br />
με ΜΕΣΠ και σε συνδυασμό με χορήγηση DLI<br />
επί υποτροπής. Τα ποσοστά 4ετούς ολικής επιβίωσης,<br />
PFS και NRM ήταν αντίστοιχα 59%, 39% και 24% σε
Change language