åêðáéäåõóçó γ.ν.α.
åêðáéäåõóçó γ.ν.α.
åêðáéäåõóçó γ.ν.α.
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ, ΤΟΜΟΣ 71, ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑ, 2009<br />
531<br />
σης των περισσότερων νοσημάτων που έχουν ένδειξη<br />
μεταμόσχευσης υπερβαίνει το όριο αυτό. Το βασικό<br />
πλεονέκτημα, λοιπόν, των σχημάτων προετοιμασίας<br />
μειωμένης έντασης είναι ότι καθιστούν εφικτή τη<br />
μεταμόσχευση σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας καθώς<br />
και σε ασθενείς με προϋπάρχοντα προβλήματα<br />
υγείας. Σύμφωνα με τα στοιχεία του CIBMTR (Center<br />
for International Blood and Marrow Transplant Research)<br />
για την περίοδο 2005-2006, στο 40% περίπου των<br />
αλλογενών μεταμοσχεύσεων χρησιμοποιούνται πλέον<br />
μειωμένης έντασης σχήματα προετοιμασίας.<br />
Μη μυελοαφανιστικά ή μειωμένης<br />
έντασης σχήματα προετοιμασίας<br />
Διάφορα μη μυελοαφανιστικά ή μειωμένης έντασης<br />
σχήματα προετοιμασίας έχουν μελετηθεί σε αιματολογικές<br />
και μη αιματολογικές κακοήθειες. Κατά κανόνα<br />
περιλαμβάνουν ένα ανάλογο πουρίνης (κυρίως φλουνταραμπίνη),<br />
σε συνδυασμό με έναν αλκυλιούντα παράγοντα<br />
(βουσουλφάνη σε δόση 8 mg/kg ή μελφαλάνη 100-140<br />
mg/kg) ή με χαμηλή δόση ολοσωματικής ακτινοβολίας<br />
(TBI, 200 cGy)1. Κοινή συνιστώσα όλων των σχημάτων<br />
είναι η ανοσοκαταστολή, δηλαδή η καταστολή της<br />
ανοσιακής αντίδρασης του ξενιστή έναντι του μοσχεύματος<br />
(host-versus-graft, HVG), που είναι απαραίτητη<br />
για να επιτευχθεί η εγκατάσταση του μοσχεύματος.<br />
Τα μειωμένης έντασης σχήματα προετοιμασίας έχουν<br />
επίσης σε κάποιο βαθμό κυτταροτοξική δράση έναντι<br />
του όγκου, σε αντίθεση με τα μη μυελοαφανιστικά που<br />
προκαλούν σχεδόν αποκλειστικά ανοσοκαταστολή.<br />
Δεδομένου ότι ακόμη και χαμηλής έντασης σχήματα<br />
προετοιμασίας μπορούν να οδηγήσουν τελικά στην<br />
εκρίζωση της αιμοποιίας του λήπτη, ο όρος «μειωμένης<br />
έντασης σχήματα προετοιμασίας (ΜΕΣΠ)» χρησιμοποιείται<br />
γενικά για το χαρακτηρισμό των μεταμοσχεύσεων<br />
αυτού του τύπου2. Σε ορισμένα σχήματα προετοιμασίας<br />
το σκέλος της ανοσοκαταστολής ενισχύεται με<br />
την προσθήκη αντιθυμοκυτταρικής σφαιρίνης (ATG)<br />
ή του μονοκλωνικού αντισώματος έναντι του CD52<br />
(alemtuzumab, CAMPATH-1H). Οι παράγοντες αυτοί,<br />
ιδιαίτερα το CAMPATH-1H, παραμένουν σε δραστικά<br />
επίπεδα για αρκετές ημέρες μετά τη μεταμόσχευση<br />
προκαλώντας έτσι λύση των λεμφοκυττάρων του μοσχεύματος<br />
in vivo και σημαντική μείωση της συχνότητας<br />
της νόσου μοσχεύματος έναντι ξενιστή (graft-versus-host<br />
disease, GVHD). Για την πρόληψη της GVHD αλλά και<br />
τη διευκόλυνση της εγκατάστασης του μοσχεύματος,<br />
χορηγείται πάντοτε ανοσοκατασταλτική αγωγή μετά<br />
τη μεταμόσχευση με αναστολείς της καλσινευρίνης (κυκλοσπορίνη<br />
ή tacrolimus), κατά κανόνα σε συνδυασμό<br />
με μεθοτρεξάτη ή mycophenolate mofetil.<br />
Ο μηχανισμός της ανοσολογικής δράσης<br />
του μοσχεύματος<br />
Διάφορες παρατηρήσεις οδήγησαν στην αναγνώριση<br />
της σημασίας των ανοσολογικά δραστικών<br />
κυττάρων που περιέχονται στο μόσχευμα, τόσο για<br />
την επιτυχή εγκατάσταση του μοσχεύματος όσο και<br />
για τον έλεγχο της κακοήθειας. Η πιο άμεση απόδειξη<br />
της αντινεοπλασματικής δράσης του μοσχεύματος<br />
(graft-versus-tumor effect, GVT) είναι η δυνατότητα<br />
επίτευξης ύφεσης με εγχύσεις λεμφοκυττάρων του<br />
δότη (donor lymphocyte infusions, DLI) σε υποτροπή<br />
της λευχαιμίας μετά τη μεταμόσχευση 3 . Στις μεταμοσχεύσεις<br />
με συμβατικά σχήματα προετοιμασίας<br />
έχει επίσης διαπιστωθεί ότι η εμφάνιση της GVHD<br />
συσχετίζεται με χαμηλότερο κίνδυνο υποτροπής της<br />
λευχαιμίας. Αντίθετα, η συχνότητα της υποτροπής<br />
είναι μεγαλύτερη στις μεταμοσχεύσεις από μονοωογενή<br />
δίδυμο αδελφό ή όταν γίνεται αφαίρεση των<br />
T-λεμφοκυττάρων από το μόσχευμα 4 . Η αφαίρεση των<br />
T-κυττάρων συνεπάγεται εξάλλου μεγαλύτερο κίνδυνο<br />
ανεπάρκειας και απόρριψης του μοσχεύματος. Εφόσον,<br />
λοιπόν, τα ανοσιακά κύτταρα του δότη είναι ικανά να<br />
ευοδώνουν την εγκατάσταση του μοσχεύματος και να<br />
προκαλούν ύφεση της κακοήθειας, καθίσταται δυνατή<br />
η μείωση της έντασης του σχήματος προετοιμασίας<br />
με σκοπό τη βελτίωση της τοξικότητας.<br />
Στις μεταμοσχεύσεις με μυελοαφανιστικά<br />
σχήματα προετοιμασίας επικρατεί άμεσα η αιμοποιία<br />
του δότη, επιτυγχάνεται δηλαδή πλήρης χιμαιρισμός.<br />
Αντίθετα, στις μεταμοσχεύσεις με ΜΕΣΠ μεσολαβεί<br />
συνήθως μια περίοδος μεικτού χιμαιρισμού 5 . Η επίτευξη<br />
πλήρους χιμαιρισμού δότη μπορεί να ενισχυθεί<br />
με τη χορήγηση DLI, υποδηλώνοντας έτσι ότι η δράση<br />
του μοσχεύματος έναντι της αιμοποιίας του ξενιστή<br />
αποτελεί βασικό μηχανισμό στις μεταμοσχεύσεις αυτές<br />
6 . Η ανοσολογική δράση του μοσχεύματος έναντι<br />
της αιμοποιίας και έναντι της κακοήθειας φαίνεται<br />
ότι αναπτύσσονται ταυτόχρονα, οφείλονται δε κατά<br />
κανόνα στην αναγνώριση από τα T-λεμφοκύτταρα<br />
ελασσόνων αντιγόνων ιστοσυμβατότητας που εκφράζονται<br />
στα αιμοποιητικά κύτταρα. Από τη διαφορική<br />
έκφραση των αντιγόνων αυτών στα αιμοποιητικά και<br />
στα επιθηλιακά κύτταρα καθορίζεται εάν η GVT δράση<br />
συνδυάζεται με την εμφάνιση της GVHD ή εάν είναι<br />
ανεξάρτητη από αυτήν 2 . Η συσχέτιση μεταξύ της<br />
GVHD και της αντινεοπλασματικής δράσης διαπιστώνεται<br />
από αρκετές μελέτες 7,8 . Υπάρχουν ακόμη ενδείξεις<br />
ότι η GVT είναι ισχυρότερη στις μεταμοσχεύσεις από<br />
μη συγγενείς δότες λόγω συχνότερων αντιγονικών<br />
διαφορών 9 . Σπανιότερα η GVT προκαλείται από<br />
ενεργοποίηση των T-κυττάρων έναντι αντιγόνων με
Change language