åêðáéäåõóçó γ.ν.α.
åêðáéäåõóçó γ.ν.α.
åêðáéäåõóçó γ.ν.α.
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
490 Ποιοί ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 θα πρέπει να υποβάλλονται σε προληπτικό έλεγχο για στεφανιαία νόσο;<br />
τη μελέτη του Framingham έδειξαν ότι τα άτομα με<br />
μεταβολικό σύνδρομο είχαν διπλάσια πιθανότητα σε<br />
σχέση με τα φυσιολογικά άτομα να έχουν θετική μια<br />
τουλάχιστον εξέταση υποκλινικής αθηροσκλήρωσης<br />
(όπως το υπερηχογράφημα των καρωτίδων ή της<br />
καρδιάς και ο δείκτης σφυρών-βραχίονα) 12 . Εξάλλου<br />
και τα άτομα με μεταβολικό σύνδρομο έχουν όπως<br />
και οι διαβητικοί, σημαντικά αυξημένη καρδιαγγειακή<br />
θνητότητα σε σχέση με τον υγιή πληθυσμό 13 . Φαίνεται<br />
λοιπόν πως ο ΣΔ μπορεί να ευθύνεται για την εμφάνιση<br />
καρδιαγγειακών συμβαμάτων ακόμα και πριν ο ίδιος<br />
εκδηλωθεί κλινικά.<br />
Με βάση όλα τα παραπάνω δεδομένα, προκύπτει<br />
εύλογα το ερώτημα του πως θα μπορούσε κανείς να<br />
διαγνώσει τη στεφανιαία νόσο στους διαβητικούς<br />
ασθενείς όσο το δυνατόν πρωϊμότερα, με στόχο την<br />
έγκαιρη παρέμβαση και τη μείωση των κλινικών της<br />
συνεπειών (οξέα στεφανιαία σύνδρομα, καρδιακή<br />
ανεπάρκεια και αιφνίδιος καρδιακός θάνατος).<br />
2. ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΩΙΜΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ<br />
ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ<br />
ΜΕ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ 2<br />
Για την πρώιμη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου<br />
στους διαβητικούς ασθενείς έχουν μελετηθεί σε άλλοτε<br />
άλλο βαθμό όλες οι γνωστές απεικονιστικές και λειτουργικές<br />
δοκιμασίες. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα και<br />
το υπερηχοκαρδιογράφημα ηρεμίας δίνουν ελάχιστες<br />
πληροφορίες για την παρουσία σιωπηλής ισχαιμίας και<br />
για το λόγο αυτό η διαγνωστική τους αξία είναι πολύ<br />
περιορισμένη ακόμα και στον μη-διαβητικό πληθυσμό.<br />
Η ηλεκτροκαρδιογραφική δοκιμασία κοπώσεως σε<br />
κυλιόμενο τάπητα, παρότι άμεσα διαθέσιμη και φθηνή<br />
μέθοδος, έχει αμφισβητηθεί σαν μέθοδο πρώιμης διάγνωσης<br />
της στεφανιαίας νόσου 14 . Ειδικότερα για τους<br />
διαβητικούς, τα δεδομένα είναι πολύ περιορισμένα. Η<br />
αξία πάντως της κλασσικής αυτής μεθόδου διάγνωσης<br />
της μυοκαρδιακής ισχαιμίας εξακολουθεί να αποτελεί<br />
αντικείμενο έρευνας. Μια πολύ πρόσφατη μελέτη<br />
μάλιστα σε 2854 διαβητικούς άνδρες έδειξε ότι όχι<br />
μόνον η παθολογική απάντηση στην κόπωση, αλλά και<br />
παρουσία μη διαγνωστικών διαταραχών συνδέονταν<br />
με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακού θανάτου στη διάρκεια<br />
των 16 χρόνων παρακολούθησης 15 . Πάντως δεν<br />
θα πρέπει να μας διαφεύγει και το γεγονός ότι λόγω<br />
συνυπαρχουσών παθήσεων (διαβητική νευροπάθεια,<br />
περιφερική αγγειοπάθεια, παχυσαρκία) οι διαβητικοί<br />
ασθενείς αδυνατούν πολλές φορές κάνουν μια πλήρη<br />
δοκιμασία κοπώσεως.<br />
Οι φαρμακολογικές δοκιμασίες φόρτισης με συνοδό<br />
λήψη είτε σπινθηρογραφικών (Single – photon emission<br />
computed tomography-SPECT) είτε υπερηχογραφικών<br />
(stess echo) εικόνων έχουν σημαντικά υψηλότερη<br />
διαγνωστική ακρίβεια. Επιπλέον, παθολογικά αποτελέσματα<br />
των δοκιμασιών αυτών σε ασυπτωματικούς<br />
διαβητικούς ασθενείς έχουν συσχετιστεί με αυξημένο<br />
καρδιακών συμβαμάτων στο μέλλον. Σε μια συστηματική<br />
ανασκόπηση, οι Shaw και Iskandrian 16 έδειξαν<br />
ότι οι διαβητικοί ασθενείς με προκλητή ισχαιμία στο<br />
SPECT είχαν 10% ετήσια επίπτωση εμφράγματος του<br />
μυοκαρδίου ή καρδιακού θανάτου ενώ οι μη-διαβητικοί<br />
με ισχαιμία είχαν ετήσια επίπτωση 6%. Εξάλλου, και<br />
μεταξύ των διαβητικών το SPECT μπορεί να διακρίνει<br />
την ομάδα εκείνη που λόγω προκλητής ισχαιμίας έχει<br />
και σημαντικά αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων<br />
στο μέλλον σε σχέση με τους διαβητικούς<br />
που έχουν φυσιολογική τη δοκιμασία 17 . Εκτός όμως<br />
από το παθολογικό της εξέτασης και ο αριθμός των<br />
ελλειμάτων πρόσληψης του ραδιοφαρμάκου σχετίζεται<br />
με την πρόγνωση. Οι Rajagopalan και συν. 18 διέκριναν<br />
έναν πληθυσμό διαβητικών σε 3 κατηγορίες (υψηλού,<br />
μέτριου και χαμηλού κινδύνου) ανάλογα με τον αριθμό<br />
των ελλειμμάτων στο SPECT. Η ετήσια θνητότητα των<br />
ατόμων αυτών ήταν αντίστοιχα 5.9%, 5% και 3.6%.<br />
Πέραν όμως της αδιαμφισβήτης προγνωστικής του<br />
αξίας, η ίδια η διαγνωστική ακρίβεια του SPECT στους<br />
διαβητικούς δεν έχει επαρκώς μελετηθεί. Μόνο μια<br />
μελέτη έχει συγκρίνει δεδομένα SPECT με αυτά της<br />
στεφανιογραφίας σε 138 διαβητικούς ασθενείς και<br />
έδειξε μια μέση ευαισθησία της μεθόδου 86-90% και<br />
μια μέση ειδικοτητα 50% 19 . Τέλος, και το αρνητικό<br />
αποτέλεσμα της εξέτασης φαίνεται πως εξασφαλίζει<br />
τους διαβητικούς ασθενείς λιγότερο σε σχέση με τους<br />
μη-διαβητικούς για την απουσία σοβαρής στεφανιαίας<br />
νόσου, καθώς φαίνεται πως η ισχύς μιας αρνητικής<br />
δοκιμασίας έχει περιορισμένη διάρκεια που φθάνει<br />
μόλις τα 2 χρόνια 20 .<br />
Παρόμοια είναι η διαγνωστική αξία και του stress<br />
echo με ή χωρίς της χρήση παραγόντων αντίθεσης<br />
(contrast echo). Δύο μελέτες που εξέτασαν τη διαγνωστική<br />
ακρίβεια της μεθόδου σε σύγκριση με<br />
αγγειογραφικά ευρήματα έδειξαν ευαισθησία 80%<br />
και ειδικότητα 54-85% 21,22 . Η προγνωστική αξία της<br />
μεθόδου έχει επίσης μελετηθεί αν και όχι επαρκώς.<br />
Οι Elhendy και συν 23 . πάντως έδειξαν ότι διαβητικοί<br />
ασθενείς με προκλητή ισχαιμία σε δύο ή τρείς περιοχές<br />
του μυοκαρδίου παρουσίασαν θνητότητα 32.8% στα<br />
5 χρόνια παρακολούθησης.<br />
Θα πρέπει να σημειώσουμε ότι η προσυμπτωματική<br />
διάγνωση της στεφανιαίας νόσου με βάση λειτουργικές<br />
δοκιμασίες πρόκλησης ισχαιμίας έχει σαν στόχο να<br />
ανιχνεύσει τις αιμοδυναμικά σημαντικές στενώσεις<br />
(>50%) των στεφανιαίων αρτηριών. Εντούτοις, οι
Change language