åêðáéäåõóçó γ.ν.α.
åêðáéäåõóçó γ.ν.α.
åêðáéäåõóçó γ.ν.α.
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ, ΤΟΜΟΣ 71, ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑ, 2009<br />
413<br />
xxxxxxxxxxx<br />
xxxxxxxxxxxxxx<br />
xxxxxxxxxxxxxx<br />
έκθεση σε σκιαγραφικά με βάση το Γαντολίνιο. Ο μηχανισμός εμφάνισης αυτής της νόσου δεν<br />
έχει ακόμη διευκρινισθεί. Πιθανολογείται ότι η μειωμένη νεφρική κάθαρση του Γαντολίνιου στους<br />
συγκεκριμένους ασθενείς, αυξάνει την βιολογική μέση ζωή της ουσίας και την διάσπασή της σε ιονική<br />
κατάσταση, αυξάνοντας έτσι την έκθεση των ιστών στο φάρμακο, με συνέπεια την φλεγμονώδη<br />
αντίδραση και την ίνωση. Κάθε ακτινολογική εξέταση με το συγκεκριμένο σκιαγραφικό σε ασθενείς<br />
με σοβαρή χρόνια νεφρική νόσο, έχει 2,4% κίνδυνο εμφάνισης της. Πρόκειται για προοδευτική<br />
πάχυνση δέρματος που είναι δυνατόν να συμπεριλαμβάνει όλο τον κορμό και τα άκρα, φείδεται<br />
του προσώπου και εμφανίζεται μέσα σε 2 εβδομάδες μετά την έκθεση στο σκιαγραφικό ενώ<br />
σπάνια μπορεί να έχει κεραυνοβόλο παρουσίαση (5% των περιπτώσεων). Συχνά συνοδεύεται<br />
από έντονα οστικά άλγη, μυϊκή αδυναμία, επιταχυνόμενη απώλεια κινητικότητας με συσπάσεις<br />
αρθρώσεων και ανάγκη κλινοστατισμού ενώ υπάρχει και αυξημένη θνητότητα. Προληπτικά θα<br />
πρέπει να γίνεται προσδιορισμός των ασθενών που είναι υψηλού κινδύνου, όπως ασθενείς με<br />
ιστορικό της νόσου, ασθενείς που βρίσκονται σε αιμοκάθαρση, οξεία ή χρόνια, σε περιτοναϊκή<br />
κάθαρση, ασθενείς με σοβαρή χρόνια νεφρική νόσο. Σε τέτοιους ασθενείς, να προτιμάται εναλλακτική<br />
μέθοδος διαγνωστικών χειρισμών. Δεν υπάρχει προς το παρόν συγκεκριμένη θεραπεία του<br />
νοσήματος. Νοσοκ. Χρονικά, 71, Συμπλήρωμα, 412-415, 2009.<br />
Λέξεις κλειδιά: Νεφρογενής συστηματική ίνωση, Γαντολίνιο, τοξικότητα από σκιαγραφικά,<br />
Μαγνητική τομογραφία.<br />
Εισαγωγh<br />
Η νεφρογενής συστηματική ίνωση (ΝΣΙ) είναι μια<br />
νόσος που προσβάλει κατεξοχήν το δέρμα με ομοιότητα<br />
σκληροδέρματος, χωρίς όμως να φείδεται σε<br />
κάποιες περιπτώσεις και άλλων οργάνων όπως το<br />
ήπαρ, τον πνεύμονα, την καρδιά και τους μυς. Κατά<br />
τις πρώτες αναφορές, όπου κυριαρχούσε η δερματική<br />
προσβολή, είχε ονομασθεί νεφρογενής ινωποιητική<br />
δερματοπάθεια, μετά όμως από αύξηση των<br />
αναφορών σε ασθενείς και με άλλες συστηματικές<br />
εκδηλώσεις προτιμήθηκε ο πρώτος όρος. Μέχρι τώρα<br />
πάνω από 200 περιστατικά ΝΣΙ έχουν αναφερθεί,<br />
στην πλειοψηφία τους σε ασθενείς με προχωρημένη<br />
νεφρική ανεπάρκεια.<br />
Οι περισσότερες μέχρι τώρα μελέτες έχουν συνδέσει<br />
την παρουσία της νόσου σε έκθεση σκιαγραφικών με<br />
βάση το Γαντολίνιο. Ο Grobner ήταν ο πρώτος που<br />
υπέθεσε αυτήν την συσχέτιση. Ακολούθως, μια σειρά<br />
από άλλες αναφορές ενίσχυσαν αυτήν την θεώρηση.<br />
Η παρουσία της εναπόθεσης Γαντολινίου στους ιστούς<br />
σε αρκετούς ασθενείς ενισχύει την υπόθεση αυτή.<br />
Φαίνεται ότι το Γαντολόνιο μπορεί να παραμείνει<br />
στους ιστούς για διάστημα από 4-11 μήνες, ιδιαίτερα<br />
σε ασθενείς με σοβαρή χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ).<br />
Παθογένεια<br />
Η νόσος εμφανίζεται μετά από έκθεση σε σκιαγραφικά<br />
με βάση το Γαντολίνιο που έχει μοριακή μάζα<br />
περίπου 550 Da, κατανέμεται στον εξωκυττάριο χώρο<br />
(Vd-0,6/Kg), δεν μεταβολίζεται και δεν συνδέεται με<br />
πρωτεΐνες. Η απέκκριση του γίνεται χωρίς αλλαγές<br />
από τους νεφρούς (όχι σωληναριακή έκκριση). Πάνω<br />
από το 90% της ουσίας απομακρύνεται σε 1 ημέρα.<br />
Έχει ημίσεια ζωή 1,3-1,6 ώρες και η απομάκρυνσή<br />
του επιμηκύνεται σε νεφρική ανεπάρκεια.<br />
Ο μηχανισμός εμφάνισης αυτής της νόσου δεν έχει<br />
ακόμη διευκρινισθεί. Πιθανολογείται ότι η μειωμένη νεφρική<br />
κάθαρση του Γαντολίνιου στους συγκεκριμένους<br />
ασθενείς, αυξάνει την βιολογική μέση ζωή της ουσίας<br />
και την διάσπασή της σε ιονική κατάσταση, αυξάνοντας<br />
έτσι την έκθεση των ιστών στο φάρμακο, με συνέπεια<br />
την φλεγμονώδη αντίδραση και την ίνωση. Δεν είναι<br />
ξεκάθαρο ακόμη πως αυτό οδηγεί στην συστηματική<br />
ίνωση, αλλά η διαθεσιμότητα της ουσίας στους ιστούς<br />
διευκολύνεται από αγγειακά τραύματα και ενδοθηλιακή<br />
δυσλειτουργία. Πάντως, δύο είναι κυρίως οι συντελεστές<br />
της παθογένειας της ΝΣΙ. Η ενεργοποίηση της οδού<br />
του αυξητικού παράγοντα TGF-β και η αύξηση των<br />
κυκλοφορούντων ινωδοκυττάρων που φαίνεται ότι<br />
είναι και υπαίτια για την ιστική ίνωση και όχι τα τοπικά<br />
δενδριτικά κύτταρα των ιστών που έχουν προσληφθεί.<br />
Και με τους δύο αυτούς μηχανισμούς, το αρχικό γεγονός<br />
φαίνεται ότι είναι η τοξική ιστική εναπόθεση του<br />
Γαντολίνιου. Το ελεύθερο Γαντολίνιο (Gd3+) δεν είναι<br />
εύκολα διαλυτό, είναι πολύ τοξικό και είναι δυνατόν να<br />
σχηματίζει σύμπλοκα με διάφορα ανιόντα που είναι<br />
αυξημένα σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Για να<br />
χρησιμοποιηθεί σε ανθρώπους, το Gd3+ δεσμεύεται
Change language