åêðáéäåõóçó γ.ν.α.
åêðáéäåõóçó γ.ν.α.
åêðáéäåõóçó γ.ν.α.
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
532 Μεταμοσχεύσεις με μειωμένης έντασης σχήματα προετοιμασίας<br />
ειδική έκφραση στα κύτταρα του όγκου, όπως της<br />
πρωτεΐνης BCR-ABL και της πρωτεϊνάσης 3 2 .<br />
Βασικό μειονέκτημα της GVT είναι ότι για την<br />
ανάπτυξή της απαιτείται αξιόλογο χρονικό διάστημα<br />
(1-12 μηνών) από τη μεταμόσχευση ή τη χορήγηση<br />
DLI. Σε επιθετικές κακοήθειες με υψηλό δείκτη πολλαπλασιασμού<br />
η εκδήλωση της GVT αναιρείται από<br />
την εξέλιξη της νόσου. Τα νεοπλασματικά νοσήματα<br />
διαφέρουν επίσης ως προς την ευαισθησία τους στην<br />
GVT, ανάλογα με το βαθμό έκφρασης επιφανειακών<br />
αντιγόνων και συνδιεγερτικών μορίων 2 . Κατά συνέπεια,<br />
η ανοσολογική δράση του μοσχεύματος είναι ισχυρή<br />
σε ορισμένες κακοήθειες, ιδιαίτερα σε νοσήματα με<br />
βραδεία εξέλιξη, ενώ είναι εξαιρετικά ασθενής σε<br />
άλλες.<br />
Είδη δοτών και πηγές του μοσχεύματος<br />
Στις μεταμοσχεύσεις με ΜΕΣΠ το μόσχευμα είναι<br />
δυνατό να προέρχεται από οικογενειακούς δότες,<br />
συμβατούς μη συγγενείς δότες ή από μη συγγενικό<br />
ομφαλοπλακουντιακό αίμα.<br />
Η προτιμητέα πηγή μοσχεύματος είναι το περιφερικό<br />
αίμα μετά από κινητοποίηση με αυξητικό παράγοντα<br />
των κοκκιοκυττάρων (G-CSF). Το περιφερικό<br />
αίμα περιέχει δεκαπλάσιο αριθμό T-λεμφοκυττάρων<br />
συγκριτικά με το μυελό των οστών, που παίζουν<br />
σημαντικό ρόλο στην εξάλειψη των υπολειμματικών<br />
ανοσολογικά δραστικών κυττάρων του λήπτη και<br />
στην εκρίζωση της κακοήθειας. Με τη χορήγηση κινητοποιημένου<br />
περιφερικού αίματος από συμβατό<br />
αδελφό δότη μετά από μη μυελοαφανιστικό σχήμα<br />
προετοιμασίας με χαμηλή δόση TBI και φλουνταραμπίνη,<br />
η πιθανότητα απόρριψης του μοσχεύματος<br />
είναι 3% 1 . Παρά την απουσία συγκριτικής μελέτης,<br />
η χρήση του μυελού των οστών θεωρείται ότι ενέχει<br />
μεγαλύτερο κίνδυνο ανεπάρκειας του μοσχεύματος,<br />
ιδιαίτερα στις μεταμοσχεύσεις από μη συγγενείς δότες,<br />
λόγω του χαμηλότερου αριθμού Τ-κυττάρων 10 .<br />
Ωστόσο, εκπληκτικά επιτυχής εγκατάσταση του<br />
μοσχεύματος παρατηρείται στις μεταμοσχεύσεις μη<br />
συγγενικού ομφαλοπλακουντιακού αίματος με μη<br />
μυελοαφανιστικό σχήμα προετοιμασίας, παρά τον<br />
πολύ χαμηλό αριθμό T-λεμφοκυττάρων στα μοσχεύματα<br />
αυτά 11 . Με δεδομένο ότι στις μεταμοσχεύσεις<br />
ομφαλοπλακουντιακού αίματος υπάρχει κατά κανόνα<br />
ασυμβατότητα σε αντιγόνα του μείζονος συστήματος<br />
ιστοσυμβατότητας (MHC), φαίνεται ότι από<br />
τον περιορισμένο αριθμό T-κυττάρων αναπτύσσεται<br />
ισχυρή ανοσολογική δράση του μοσχεύματος έναντι<br />
της αιμοποιίας του λήπτη.<br />
Στις μεταμοσχεύσεις με ΜΕΣΠ γίνονται συμπληρωματικά<br />
εγχύσεις λεμφοκυττάρων του δότη όταν<br />
δεν επιτυγχάνεται πλήρης χιμαιρισμός με τη διακοπή<br />
της ανοσοκαταστολής ή όταν εμφανίζεται υποτροπή<br />
της νόσου. Η αποτελεσματικότητα των DLI εξαρτάται<br />
από το βαθμό του χιμαιρισμού κατά τη φάση της έγχυσης.<br />
Εάν η αναλογία των Τ-κυττάρων προέλευσης<br />
δότη είναι μικρότερη από 10-20%, η διάσωση του<br />
μοσχεύματος με τις DLI είναι απίθανη και πρέπει να<br />
εξετάζεται η δυνατότητα δεύτερης μεταμόσχευσης<br />
με μυελοαφανιστικό σχήμα προετοιμασίας 12 .<br />
Επιπλοκές μεταμοσχεύσεων με ΜΕΣΠ<br />
Τοξικότητα σχήματος προετοιμασίας<br />
Το σημαντικότερο πλεονέκτημα των μεταμοσχεύσεων<br />
με ΜΕΣΠ είναι η μείωση της πρώιμης τοξικότητας<br />
που σχετίζεται με το σχήμα προετοιμασίας.<br />
Η στοματίτιδα απουσιάζει ή είναι ήπια, η δε φλεβοαποφρακτική<br />
νόσος (veno-occlusive disease, VOD)<br />
του ήπατος εμφανίζεται σπάνια. Η συχνότητα του<br />
συνδρόμου ιδιοπαθούς πνευμονίας είναι σημαντικά<br />
χαμηλότερη συγκριτικά με τις μεταμοσχεύσεις με<br />
μυελοαφανιστικά σχήματα προετοιμασίας. Έχει παρατηρηθεί<br />
σημαντική μείωση του χρόνου νοσηλείας,<br />
της διάρκειας της ουδετεροπενίας και των αναγκών<br />
μεταγγίσεων ερυθρών αιμοσφαιρίων και αιμοπεταλίων,<br />
ιδιαίτερα με το συνδυασμό φλουνταραμπίνης και<br />
χαμηλής δόσης TBI 1 .<br />
GVHD και ανοσιακή αποκατάσταση<br />
Κατά τη φάση ανάπτυξης των μεταμοσχεύσεων<br />
με ΜΕΣΠ, αναμενόταν ότι ο κίνδυνος της GVHD θα<br />
εμφάνιζε σημαντική μείωση λόγω της χαμηλής ιστικής<br />
τοξικότητας του σχήματος προετοιμασίας, η οποία<br />
πυροδοτεί την αντίδραση μοσχεύματος έναντι ξενιστή<br />
μέσω απελευθέρωσης κυτταροκινών. Παρότι αρχικές<br />
μελέτες έδειξαν ελαττωμένη συχνότητα οξείας GVHD 13 ,<br />
η συνολική επίπτωση οξείας και χρόνιας GVHD είναι<br />
τελικά παρόμοια με τις συμβατικές μεταμοσχεύσεις,<br />
αλλά υπάρχει διαφορά ως προς το χρόνο εμφάνισης<br />
της GVHD 2 . Στις μεταμοσχεύσεις με ΜΕΣΠ η έναρξη<br />
της οξείας GVHD μπορεί να καθυστερήσει αρκετές<br />
βδομάδες ή μήνες, έχει περιγραφεί δε σύνδρομο οξείας<br />
GVHD με όψιμη εμφάνιση μετά την ημέρα 100 1 . Η<br />
αναμενόμενη συχνότητα της οξείας GVHD βαθμού<br />
II-IV είναι 50% και της οξείας GVHD βαθμού III/IV<br />
10-15% 1 . Σημαντικά χαμηλότερη συχνότητα οξείας<br />
GVHD παρατηρείται με τη χρήση CAMPATH-1H στο<br />
σχήμα προετοιμασίας (βαθμού II-IV: 5% και 21% σε<br />
μεταμοσχεύσεις από συμβατούς αδελφούς ή μη συγγενείς<br />
δότες αντίστοιχα) 14,15 . Η συχνή, όμως, χορήγηση
Change language