åêðáéäåõóçó γ.ν.α.
åêðáéäåõóçó γ.ν.α.
åêðáéäåõóçó γ.ν.α.
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ, ΤΟΜΟΣ 71, ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑ, 2009<br />
541<br />
Αύξηση της δόσης κυττάρων και διπλές<br />
μεταμοσχεύσεις ΟΠΑ<br />
Η προσπάθεια αύξησης της χορηγούμενης δόσης<br />
κυττάρων, ιδιαίτερα σε ενήλικες ασθενείς, οδήγησε<br />
σε μελέτες φάσης Ι για τον έλεγχο της ασφάλειας<br />
της συνδυασμένης χορήγησης δύο μερικά συμβατών<br />
μονάδων ΟΠΑ 28 . Παρά τον αρχικό προβληματισμό<br />
για ενδεχόμενη διασταυρούμενη ανοσολογική απόρριψη<br />
μεταξύ των δύο διαφορετικών μονάδων ΟΠΑ,<br />
παρατηρήθηκε σταθερή εγκατάσταση του μοσχεύματος<br />
μετά από τη διπλή μεταμόσχευση. Από την<br />
ομάδα της Minnesota έχουν γίνει πάνω από 200<br />
διπλές μεταμοσχεύσεις ΟΠΑ, με μυελοαφανιστικό ή<br />
μη μυελοαφανιστικό σχήμα προετοιμασίας, και έχει<br />
αποδειχθεί η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα<br />
της μεθόδου που καθιστά εφικτή τη μεταμόσχευση<br />
ΟΠΑ στην πλειοψηφία (άνω του 90%) των ενηλίκων<br />
ασθενών 29 . Στις διπλές μεταμοσχεύσεις ΟΠΑ με μυελοαφανιστικό<br />
σχήμα προετοιμασίας (κυκλοφωσφαμίδη<br />
120 mg/kg, φλουνταραμπίνη 75 mg/m 2 και ολοσωματική<br />
ακτινοβολία 1320 cGy), έχει διαπιστωθεί συχνότητα<br />
εγκατάστασης του μοσχεύματος 91% μέχρι την ημέρα<br />
42, συχνότητα εμφάνισης οξείας GVHD 57% στις 100<br />
ημέρες και TRM 18% στους 6 μήνες. Η ολική επιβίωση<br />
και η DFS ήταν σημαντικά υψηλές (57% και 55% στα<br />
2 έτη αντίστοιχα), εάν ληφθεί υπόψη ότι η μεταμόσχευση<br />
έγινε σε ενήλικες ασθενείς με λευχαιμίες κακής<br />
πρόγνωσης και σε προχωρημένη φάση της νόσου 29 .<br />
Η αποκατάσταση των ουδετεροφίλων μετά από<br />
διπλή μεταμόσχευση ΟΠΑ σε ενήλικες με μεγάλο σωματικό<br />
βάρος φαίνεται ότι είναι ανώτερη συγκριτικά<br />
με τη μεταμόσχευση μιας μόνο μονάδας, είναι δε ανάλογη<br />
με αυτήν που παρατηρείται σε παιδιά μετά από<br />
μεταμόσχευση μιας μεγάλης μονάδας ΟΠΑ 29 . Αν και<br />
σε ένα ποσοστό ασθενών (24%) παρατηρείται αρχικά<br />
εγκατάσταση και των δύο μονάδων ΟΠΑ, σε όλους<br />
τους ασθενείς μετά την ημέρα 100 υπερισχύει σχεδόν<br />
αποκλειστικά η αιμοποιία του ενός από τους δύο<br />
δότες. Δεν είναι δυνατό να προβλεφθεί ποια μονάδα<br />
θα επικρατήσει με βάση τον αριθμό των εμπύρηνων<br />
κυττάρων, των CD34 + και CD3 + κυττάρων ή το βαθμό<br />
της HLA-συμβατότητας 30 .<br />
Αν και ο αρχικός σκοπός της διπλής μεταμόσχευσης<br />
ΟΠΑ ήταν η επιτάχυνση της αποκατάστασης της<br />
αιμοποιίας, πρόσφατα δεδομένα υποδηλώνουν ότι<br />
προσφέρει έντονη αντιλευχαιμική δράση. Η συχνότητα<br />
υποτροπής σε ασθενείς με οξεία λευχαιμία είναι σημαντικά<br />
χαμηλότερη μετά από διπλή μεταμόσχευση σε<br />
σύγκριση με τη μεταμόσχευση μιας μόνο μονάδας ΟΠΑ<br />
(11% έναντι 54%, p 0,01)31. Ιδιαίτερα σε ασθενείς που<br />
μεταμοσχεύονται σε πρώτη ή δεύτερη πλήρη ύφεση,<br />
η συχνότητα της υποτροπής είναι 10 φορές μικρότερη<br />
μετά από μεταμόσχευση δύο μονάδων έναντι μιας<br />
μόνο μονάδας ΟΠΑ. Έχει υποτεθεί ότι η μεγαλύτερη<br />
πιθανότητα έγχυσης μιας τουλάχιστον μονάδας ΟΠΑ με<br />
ασυμβατότητα 2 αντιγόνων, όπως συμβαίνει στο 80%<br />
των περιπτώσεων διπλής μεταμόσχευσης, σχετίζεται<br />
με την ισχυρότερη αντιλευχαιμική δράση (GVL)29. Σε<br />
εξέλιξη βρίσκεται τυχαιοποιημένη μελέτη σύγκρισης<br />
των μεταμοσχεύσεων μιας και δύο μονάδων ΟΠΑ<br />
σε παιδιά με υψηλού κινδύνου λευχαιμία ή μυελοδυσπλαστικό<br />
σύνδρομο (Clinical Trials Network, Η.Π.Α.),<br />
προκειμένου να ελεγχθεί το ενδεχόμενο όφελος από<br />
τη διπλή μεταμόσχευση. Επί του παρόντος, η διπλή<br />
μεταμόσχευση έχει θέση σε ασθενείς, κυρίως ενήλικες,<br />
για τους οποίους δεν διατίθεται μια μονάδα ΟΠΑ με<br />
συμβατότητα τουλάχιστον 5/6 αντιγόνων και δόση<br />
εμπύρηνων κυττάρων 3x107/kg ΣΒ30.<br />
Άλλες μέθοδοι για την αύξηση της δόσης των<br />
κυττάρων ή τη διευκόλυνση της εγκατάστασης του<br />
μοσχεύματος, που δοκιμάζονται ήδη σε κλινικές μελέτες<br />
φάσης Ι/ΙΙ είναι:<br />
1. η ex vivo έκπτυξη των προγονικών και αρχέγονων<br />
κυττάρων του ομφαλοπλακουντιακού αίματος με<br />
τη χρήση συνδυασμού κυτταροκινών ή φαρμακευτικών<br />
παραγόντων 32,33 ,<br />
2. η συνδυασμένη μεταμόσχευση ΟΠΑ και θετικά επιλεγμένων<br />
CD34 + κυττάρων από απλοταυτόσημο<br />
συγγενή δότη 34 ,<br />
3. η συνδυασμένη μεταμόσχευση ΟΠΑ και μεσεγχυματικών<br />
βλαστοκυττάρων από αλλογενή δότη 35<br />
και<br />
4. η ενδοοστική έγχυση των κυττάρων του ΟΠΑ 29 .<br />
Μεταμοσχεύσεις ΟΠΑ με μειωμένης<br />
έντασης σχήματα προετοιμασίας<br />
Η χρήση μειωμένης έντασης σχημάτων προετοιμασίας<br />
(ΜΕΣΠ) προσφέρει τη δυνατότητα αλλογενούς<br />
μεταμόσχευσης σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας ή<br />
ασθενείς με άλλα προβλήματα υγείας. Η μεταμόσχευση<br />
ΟΠΑ με ΜΕΣΠ αποσκοπεί στη μείωση της τοξικότητας<br />
του σχήματος προετοιμασίας με σκοπό την επιτάχυνση<br />
της αιματολογικής και ανοσιακής αποκατάστασης και<br />
τη μείωση της υψηλής TRM που συνοδεύει αυτές τις<br />
μεταμοσχεύσεις. Το βασικό πρόβλημα είναι η πιθανότητα<br />
ανεπάρκειας του μοσχεύματος λόγω της χαμηλότερης<br />
δόσης αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων του<br />
ΟΠΑ σε σχέση με το περιφερικό αίμα. Η πρόσφατη<br />
εμπειρία όμως καταδεικνύει ότι το ΟΠΑ είναι πηγή<br />
επαρκούς αριθμού λειτουργικών T-λεμφοκυττάρων,<br />
που ευοδώνουν τη σταθερή εγκατάσταση αιμοποιίας<br />
του δότη μετά από μεταμόσχευση με χορήγηση ΜΕΣΠ.
Change language