åêðáéäåõóçó γ.ν.α.
åêðáéäåõóçó γ.ν.α.
åêðáéäåõóçó γ.ν.α.
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
θηκε κανένα σημαντικό όφελος από τη χειρουργική<br />
αντιμετώπιση (8) . Στη NASCET, ο πενταετής κίνδυνος<br />
θανατηφόρου ή μη θανατηφόρου ομότιμου ΑΕΕ ήταν<br />
22.2% στην ομάδα υπό φαρμακευτική αγωγή και<br />
15.7% σε εκείνη που αντιμετωπίστηκε χειρουργικά<br />
(p=0.0045). Η ωφέλεια της ενδαρτηρεκτομής σε μέτρια<br />
καρωτιδική στένωση ήταν μεγαλύτερη στους ασθενείς<br />
με σοβαρότερη στένωση, ηλικίας άνω των 75 ετών,<br />
τους άνδρες και σε εκείνους με πρόσφατο (εντός 3<br />
μηνών) μόνιμο ΑΕΕ (7) . Επομένως, κατά τη λήψη της<br />
θεραπευτικής απόφασης σε ασθενείς με καρωτιδική<br />
στένωση 50%-69% πρέπει να λαμβάνεται υπ΄όψιν<br />
το φύλο και η ηλικία του ασθενή, η παρουσία άλλων<br />
παθολογικών καταστάσεων καθώς και η εμπειρία του<br />
χειρουργού, δεδομένου ότι η απόλυτη ωφέλεια της<br />
χειρουργικής αντιμετώπισης είναι μικρότερη σε σχέση<br />
με τους ασθενείς με σοβαρή στένωση (9) . Όσον αφορά<br />
σε ασθενείς με συμπτωματική καρωτιδική στένωση<br />
μικρότερη του 50%, οι κλινικές μελέτες έδειξαν ότι<br />
δεν υπάρχει σημαντική ωφέλεια από τη χειρουργική<br />
αντιμετώπιση. Στη μελέτη NASCET, στους ασθενείς με<br />
στένωση κάτω του 50% δεν διαπιστώθηκε σημαντική<br />
μείωση του κινδύνου για ομότιμο ΑΕΕ μεταξύ εκείνων<br />
που υποβλήθηκαν σε ενδαρτηρεκτομή και εκείνων<br />
που έλαβαν φαρμακευτική αγωγή (7) .<br />
Η ασυμπτωματική στένωση των καρωτίδων αποτελεί<br />
προφανή παράγοντα κινδύνου για ΑΕΕ. Η ετήσια<br />
συχνότητα ομόπλευρου ΑΕΕ σε άτομα με ασυμπτωματική<br />
καρωτιδική στένωση μεγαλύτερη από 50%<br />
κυμαίνεται από 1% έως 3% σε μελέτες παρατήρησης και<br />
σε στένωση της τάξης του 60-99% περί το 3,2% όπως<br />
διαπιστώθηκε στη μελέτη NASCET (10,11) . Η χειρουργική<br />
αντιμετώπιση των ασθενών με ασυμπτωματική<br />
καρωτιδική νόσο αποτελεί ακόμη και σήμερα θέμα<br />
επιστημονικής αντιπαράθεσης. Η μεγαλύτερη τυχαιοποιημένη<br />
συγκριτική μελέτη, η ACAS (Asymptomatic<br />
Carotid Atherosclerosis Study), που περιελάμβανε<br />
ασθενείς ηλικίας κάτω των 80 ετών με ασυμπτωματική<br />
καρωτιδική στένωση πάνω από 60%, διεκόπη<br />
μετά 2.7 έτη παρακολούθησης λόγω της σημαντικής<br />
ωφέλειας που διαπιστώθηκε στην ομάδα χειρουργικής<br />
αντιμετώπισης (12) . Ο κίνδυνος ομότιμου ΑΕΕ ή οποιουδήποτε<br />
περιεγχειρητικού ΑΕΕ ή θανάτου ήταν 5%<br />
κατά τη διάρκεια της 5ετούς παρακολούθησης στην<br />
ομάδα της ενδαρτηρεκτομής και 11% στην ομάδα που<br />
έλαβε φαρμακευτική αγωγή, ενώ ο απόλυτος ετήσιος<br />
κίνδυνος ανεπιθύμητων συμβαμάτων ήταν 1% και 2%<br />
αντίστοιχα. Με βάση τα δεδομένα αυτά καθίσταται<br />
σαφές ότι συχνότητα περιεγχειρητικών επιπλοκών<br />
πάνω από 3% περιορίζει την ωφέλεια που απορρέει<br />
από την χειρουργική αντιμετώπιση (13) . Επομένως, η<br />
απόφαση ενδαρτηρεκτομής στους ασυμπτωματικούς<br />
ασθενείς εξαρτάται σημαντικά από την εμπειρία που<br />
διαθέτει το χειρουργικό κέντρο (14) .<br />
Αγγειοπλαστική με ενδοπρόθεση (stent)<br />
Η τεχνική της ενδαγγειακής παρέμβασης με ενδοαυλική<br />
τοποθέτηση νάρθηκα (ενδοπρόθεσης) για την<br />
αποκατάσταση της καρωτιδικής στένωσης αναπτύχθηκε<br />
ραγδαία την τελευταία δεκαετία, όπως και οι άλλες<br />
μη αιματηρές επεμβατικές τεχνικές. Σε σύγκριση με<br />
την ενδαρτηρεκτομή δεν απαιτεί ολική αναισθησία και<br />
χειρουργική τομή με κίνδυνο τον τραυματισμό νεύρων<br />
ή επιπλοκών του τραύματος. Επίσης, έχει μικρότερο<br />
οικονομικό κόστος λόγω της βραχύτερης νοσηλείας.<br />
Εντούτοις, συνοδεύεται από κίνδυνο ΑΕΕ και τοπικών<br />
επιπλοκών, ενώ η μακροχρόνια αποτελεσματικότητά<br />
της δεν έχει πλήρως τεκμηριωθεί. Η συχνότητα του ΑΕΕ<br />
σε 20 δημοσιευμένες σειρές, που περιλάμβαναν πάνω<br />
από 24.000 ασθενείς, κυμαίνεται τις πρώτες 30 ημέρες<br />
από 1% μέχρι 8%, Η μέχρι σήμερα συσσωρευμένη<br />
σχετική εμπειρία και η ευρεία χρήση προστατευτικών<br />
συσκευών που παγιδεύουν αθηροθρομβωτικό υλικό<br />
έτσι ώστε να αποφεύγεται ο κίνδυνος εμβολισμού<br />
ενδοκρανιακών αρτηριών (embolic protection devices,<br />
EPDs) είχε σαν αποτέλεσμα την προοδευτική μείωση<br />
της συχνότητας ισχαιμικού ΑΕΕ. Η μέση συχνότητα ΑΕΕ<br />
τις πρώτες 30 ημέρες στο σύνολο των μελετών είναι<br />
3% και η συνολική νοσηρότητα και θνησιμότητα από<br />
καρδιαγγειακά συμβάματα 4%. Εντούτοις, η έκβαση θα<br />
πρέπει να εκτιμάται με προσοχή, γιατί η συχνότητα<br />
ποικίλει ανάλογα με το χρόνο της παρέμβασης, τη<br />
χρήση προστατευτικών συσκευών, τη νευρολογική<br />
εκτίμηση και τα χαρακτηριστικά των ασθενών. Τέλος,<br />
το ποσοστό πρώιμης επαναστένωσης φαίνεται να<br />
είναι χαμηλό (1%-8%), αν και αναφέρεται στις μισές<br />
μόνο κλινικές μελέτες (15) .<br />
Πάνω από δώδεκα τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες<br />
σύγκρισης της ενδαγγειακής παρέμβασης και της<br />
ενδαρτηρεκτομής έχουν σχεδιαστεί από το 1998 μέχρι<br />
πρόσφατα. Τα αποτελέσματα ποικίλουν, εξαρτώμενα<br />
από τον μελετηθέντα πληθυσμό και τη χρησιμοποιηθείσα<br />
τεχνολογία. Η μεγαλύτερη και πλέον πρόσφατη<br />
συγκριτική μελέτη, η Stenting and Angioplasty with<br />
Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy<br />
(SAPPHIRE) θεωρείται σημείο αναφοράς, δεδομένου<br />
ότι παρέχει αποτελέσματα διετίας με τη ομοιόμορφη<br />
χρήση προστατευτικής συσκευής (16) . Στη μελέτη αυτή,<br />
334 ασθενείς υψηλού κινδύνου για ενδαρτηρεκτομή<br />
τυχαιοποιήθηκαν σε δύο ομάδες αντιμετώπισης, με ενδαγγειακή<br />
παρέμβαση ή ενδαρτηρεκτομή. Παράγοντες<br />
κινδύνου θεωρήθηκαν η σημαντική καρδιακή νόσος, η<br />
σοβαρή πνευμονοπάθεια, η ετερόπλευρος καρωτιδική
Change language