åêðáéäåõóçó γ.ν.α.
åêðáéäåõóçó γ.ν.α.
åêðáéäåõóçó γ.ν.α.
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
534 Μεταμοσχεύσεις με μειωμένης έντασης σχήματα προετοιμασίας<br />
ομάδα ασθενών που είχαν προηγουμένως υποβληθεί<br />
σε αυτόλογη μεταμόσχευση 22 . Με δεδομένη την υψηλή<br />
θνητότητα της αλλογενούς μεταμόσχευσης με μυελοαφανιστικό<br />
σχήμα προετοιμασίας, η μεταμόσχευση με<br />
ΜΕΣΠ έχει θέση σε ασθενείς με λέμφωμα Hodgkin σε<br />
υποτροπή μετά από αυτόλογη μεταμόσχευση.<br />
Η μεταμόσχευση με ΜΕΣΠ σε οξεία μυελογενή<br />
λευχαιμία (ΟΜΛ) ή μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα<br />
(ΜΔΣ) προσφέρει σημαντική ελάττωση της NRM, με<br />
κόστος όμως την υψηλότερη συχνότητα υποτροπής<br />
συγκριτικά με τη συμβατική αλλογενή μεταμόσχευση.<br />
Η μακρά επιβίωση χωρίς νόσο ανέρχεται σε 30-50%<br />
και είναι καλύτερη όταν η μεταμόσχευση γίνεται σε<br />
φάση πλήρους ύφεσης 2 . Σε αναδρομική μελέτη του<br />
EBMT (European Blood and Marrow Transplantation<br />
group), αναλύθηκαν συγκριτικά τα αποτελέσματα<br />
των μεταμοσχεύσεων με ΜΕΣΠ ή με μυελοαφανιστικό<br />
σχήμα προετοιμασίας σε ασθενείς με ΟΜΛ ηλικίας ≥50<br />
ετών. Στις μεταμοσχεύσεις με ΜΕΣΠ διαπιστώθηκε<br />
σημαντικά χαμηλότερη NRM (18% έναντι 32%), αλλά<br />
η συχνότητα της υποτροπής ήταν μεγαλύτερη (41%<br />
έναντι 24%) και η επιβίωση χωρίς νόσο δεν διέφερε<br />
τελικά μεταξύ των δύο μεθόδων (40% έναντι 44%) 23 .<br />
Σε φάση εξέλιξης βρίσκονται προοπτικές τυχαιοποιημένες<br />
μελέτες σύγκρισης των αποτελεσμάτων μεταξύ<br />
των μεταμοσχεύσεων με ΜΕΣΠ ή με μυελοαφανιστικό<br />
σχήμα προετοιμασίας σε ασθενείς με ΜΔΣ ή ΟΜΛ σε<br />
πλήρη ύφεση.<br />
Η εμπειρία από τις μεταμοσχεύσεις με ΜΕΣΠ στη<br />
χρόνια μυελογενή λευχαιμία (ΧΜΛ) είναι περιορισμένη<br />
παρά την υποδειγματική ευαισθησία της νόσου στην<br />
GVT δράση 24,25 . Η υστέρηση αυτή οφείλεται στην<br />
αποτελεσματικότητα της θεραπείας με imatinib mesylate<br />
και νεότερους αναστολείς τυροσινικής κινάσης.<br />
Δεδομένου ότι η πλειοψηφία των μεταμοσχευόμενων<br />
ασθενών με ΧΜΛ παρουσιάζει ανθεκτικότητα στη<br />
φαρμακευτική αγωγή και προχωρημένη φάση νόσου,<br />
η χρήση ΜΕΣΠ δεν δύναται να υποστηριχθεί παρά<br />
μόνο στα πλαίσια κλινικών μελετών.<br />
Η οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία (ΟΛΛ) είναι πολύ<br />
λιγότερο επιδεκτική στην GVT δράση σε σχέση με<br />
άλλα λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα. Κατά συνέπεια,<br />
η μεταμόσχευση με ΜΕΣΠ δεν διαφαίνεται ότι έχει<br />
θέση στη θεραπεία της ΟΛΛ λόγω της καθοριστικής<br />
σημασίας της έντασης της δόσης του σχήματος<br />
προετοιμασίας στην έκβαση. Εξαίρεση ενδέχεται να<br />
αποτελεί η Philadelphia-θετική ΟΛΛ, καθότι ο έλεγχος<br />
της νόσου με τους αναστολείς τυροσινικής κινάσης<br />
δημιουργεί δυνητικά περιθώριο για την ανάπτυξη<br />
GVT δράσης 2 .<br />
Η μεταμόσχευση με ΜΕΣΠ έχει μελετηθεί και στο<br />
πολλαπλό μυέλωμα, που έχει αποδειχθεί ότι παρουσιάζει<br />
ευαισθησία στην GVT δράση. Η ανταπόκριση<br />
της νόσου στη μεταμόσχευση φαίνεται ότι εξαρτάται<br />
από τον αριθμό των προηγούμενων θεραπειών 26,27 .<br />
Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η διαδοχική (tandem)<br />
αυτόλογη και αλλογενής μεταμόσχευση με ΜΕΣΠ, που<br />
αποσκοπεί στην ελάττωση του φορτίου της νόσου για<br />
τη διευκόλυνση της GVT δράσης 28 . Η μέθοδος αυτή δεν<br />
έχει αποδειχθεί μέχρι σήμερα ότι υπερέχει της αυτόλογης<br />
μεταμόσχευσης, συνοδεύεται δε από αυξημένη<br />
NRM λόγω της GVHD και των λοιμώξεων 28-30 .<br />
Μελλοντικές προοπτικές<br />
των μεταμοσχεύσεων με ΜΕΣΠ<br />
Η χρήση ΜΕΣΠ συμβάλλει στην ελάττωση της τοξικότητας<br />
του σχήματος προετοιμασίας και καθιστά<br />
δυνατή την εφαρμογή της αλλογενούς μεταμόσχευσης<br />
σε ασθενείς με μεγαλύτερη ηλικία, προϋπάρχοντα<br />
προβλήματα υγείας ή προηγούμενη αυτόλογη μεταμόσχευση.<br />
Σημαντικά μειονεκτήματα της μεθόδου<br />
παραμένουν η GVHD, η ανοσοανεπάρκεια και η υψηλή<br />
συχνότητα υποτροπής σε ορισμένα νοσήματα.<br />
Βασική επιδίωξη είναι η αύξηση της αντινεοπλασματικής<br />
δράσης των μεταμοσχεύσεων με ΜΕΣΠ,<br />
που απαιτεί την ανάπτυξη τεχνικών για την ενίσχυση<br />
της GVT σε συνδυασμό με την ελαχιστοποίηση του<br />
κινδύνου της GVHD. Προς την κατεύθυνση αυτή μελετάται<br />
η ανοσοθεραπεία με εμβόλια έναντι καρκινικών<br />
αντιγόνων, με ενεργοποιημένα ειδικά Τ-λεμφοκύτταρα<br />
ή με αλλοδραστικά ΝΚ κύτταρα. Επίσης, οι νεότεροι<br />
βιολογικοί παράγοντες (μονοκλωνικά αντισώματα,<br />
αναστολείς τυροσινικών κινασών, αναστολείς πρωτεασώματος,<br />
ανοσοτροποποιητικά φάρμακα), χορηγούμενοι<br />
πριν ή μετά τη μεταμόσχευση, μπορούν να<br />
προκαλέσουν ελάττωση του φορτίου της νόσου και<br />
να έχουν συνεργική δράση με την GVT.<br />
Απαιτούνται, τέλος, προοπτικές τυχαιοποιημένες<br />
μελέτες, ειδικά για κάθε νόσημα, με σκοπό τη συγκριτική<br />
αξιολόγηση των ΜΕΣΠ έναντι των μυελοαφανιστικών<br />
σχημάτων προετοιμασίας και τον καθορισμό του ρόλου<br />
των μεταμοσχεύσεων με ΜΕΣΠ στους ασθενείς<br />
νεότερης ηλικίας.<br />
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ<br />
1. Sandmaier BM, Mackinnon S, Childs RW. Reduced<br />
intensity conditioning for allogeneic hematopoietic<br />
cell transplantation: current perspectives. Biol Blood<br />
Marrow Transplant 2007;13:87-97.<br />
2. Antin JH. Reduced-intensity stem cell transplantation.<br />
Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2007:47-<br />
54.
Change language