åêðáéäåõóçó γ.ν.α.
åêðáéäåõóçó γ.ν.α.
åêðáéäåõóçó γ.ν.α.
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
346 Αποκατάσταση καρωτιδικών στενώσεων με τη χρήση ενδοαυλικών ενδοπροθέσεων (Stents)<br />
τας μιας χειρουργικής επέμβασης για συγκεκριμένο<br />
άρρωστο.<br />
Α) ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΧΑΜΗΛΟΥ – ΜΕΣΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΚΙΝ-<br />
ΔΥΝΟΥ<br />
Η πρώτη μελέτη που συνέκρινε την ενδοαυλική με<br />
την χειρουργική μέθοδο ήταν η CAVATAS (Carotid and<br />
Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study) (22). Οι<br />
ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου εξαιρέθηκαν<br />
και τα αποτελέσματα έδειξαν μη στατιστικά σημαντική<br />
διαφορά ανάμεσα στις δύο μεθόδους όσον αφορά τα<br />
εγκεφαλικά επεισόδια η το θάνατο σε διάστημα 30<br />
ημερών, ούτε και στο follow-up των 3 ετών. Κατά την<br />
διενέργεια της μελέτης δεν ήταν διαθέσιμα τα εμβολικά<br />
συστήματα προστασίας και τα αποτελέσματα αφορούν<br />
σε παρεμβάσεις οι οποίες έγιναν χωρίς αυτά. Το ποσοστό<br />
επαναστένωσης βέβαια ήταν υψηλότερο στην ομάδα<br />
της ενδοαυλικής αποκατάστασης, όμως οι χειρουργημένοι<br />
ασθενείς εμφάνισαν υψηλά ποσοστά τραχηλικών<br />
αιματωμάτων και τρώσης κρανιακών νεύρων. Ανάλογη<br />
μελέτη είναι η SPACE (Stent-Supported Percutaneous Angioplasty<br />
of the Carotid Artery versus Endarterectomy) όπου η<br />
υπεροχή της χρήσης stent ναι μεν δεν αποδείχθηκε όμως<br />
σε 2 έτη follow-up το ποσοστό εγκεφαλικών επεισοδίων<br />
ήταν ίδιο για τις δύο μεθόδους (23) και η CREST (The<br />
Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting<br />
trial) αποτελέσματα της οποίας αναμένονται, αν και τα<br />
αρχικά ποσοστά εγκεφαλικού, θανάτου, εμφράγματος<br />
του μυοκαρδίου είναι ενθαρρυντικά συμβαδίζοντας με<br />
τα αντίστοιχα της ενδαρτηρεκτομής όπως αναφέρονται<br />
στη βιβλιογραφία (24,25).<br />
Β) ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ<br />
Η μελέτη SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with<br />
Protection of Patients with High Risk for Endarterectomy)<br />
αποτελεί τη βασική μελέτη σύγκρισης των δύο μεθόδων<br />
σε ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου. Η μελέτη<br />
περιλάμβανε συμπτωματικούς ασθενείς με στένωση ≥<br />
50% καθώς και ασυμπτωματικούς ασθενείς με στένωση<br />
≥ 80% (26). Στις 30 μέρες τα ποσοστά εμφράγματος,<br />
θανάτου, και εγκεφαλικού ήταν μεγαλύτερα για την<br />
ομάδα που υποβλήθηκε σε ενδαρτηρεκτομή, ενώ στα<br />
τρία χρόνια η επίπτωση θανάτου, ΑΕΕ, και ανάγκης<br />
επανασηρραγγοποίησης το αγγείου ήταν προς όφελος<br />
της ενδοαυλικής μεθόδου χωρίς όμως στατιστικά<br />
σημαντική διαφορά. (24).<br />
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΟΥ STENTING<br />
Υπάρχουν μια σειρά από καταστάσεις στις οποίες<br />
η αντιμετώπιση της καρωτιδικής στένωση με τη χρήση<br />
ενδοαυλικής ενδοπρόσθεσης έχει καλές ενδείξεις.<br />
Πρόκειται για καταστάσεις που χαρακτηρίζουν έναν<br />
ασθενή ως υψηλού κινδύνου για χειρουργική αποκατάσταση,<br />
που αφορούν ανατομικές δυσκολίες ή<br />
ιδιαιτερότητες του ασθενούς. Τέτοιες καταστάσεις<br />
αποτελούν:<br />
1) Μετακτινικές στενώσεις από προηγηθείσα ακτινοβολία<br />
του τραχήλου. Προηγούμενες τέτοιες θεραπείες<br />
αυξάνουν σημαντικά τις χειρουργικές δυσκολίες<br />
2) Επαναστενώσεις μετά από ενδαρτηρεκτομή, καθώς<br />
μια νέα χειρουργική επέμβαση είναι πρόκληση<br />
ακόμα και για τον πιο έμπειρο χειρουργού και ο<br />
περιεγχειρητικός κίνδυνος ιδιαίτερα υψηλός. Για<br />
τους συγκεκριμένους ασθενείς η αντιμετώπιση με<br />
χρήση ενδοαυλικής ενδοπρόθεσης αποτελεί την<br />
καλύτερη παρέμβαση.<br />
3) Ύπαρξη τραχειοστομίας<br />
4) Υψηλές αυχενικές βλάβες που καθιστούν την χειρουργική<br />
προσπέλαση δυσχερή<br />
5) Διαδοχικές βλάβες ή βλάβες στο εγγύς τμήμα της<br />
κοινής καρωτίδας. Αυξάνουν την περιεγχειρητική<br />
νοσηρότητα και θνητότητα<br />
6) Ασθενείς με σημαντική καρδιοαναπνευστική νόσο,<br />
όπως καρδιακή ανεπάρκεια σταδίου NYHA III/<br />
IV, κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας < 30%,<br />
ασταθής στηθάγχη, πρόσφατο έμφραγμα μυοκαρδίου.<br />
Στις περιπτώσεις αυτές η τοποθέτηση<br />
ενδοπρόθεσης έχει μικρότερο κίνδυνο καρδιακών<br />
επιπλοκών, ενώ υπάρχει η δυνατότητα ταυτόχρονης<br />
διενέργειας αγγειοπλαστικής στεφανιαίων.<br />
7) Ασθενείς με απόφραξη της ετερόπλευρης καρωτίδας<br />
ή ανεπάρκεια του κύκλου του Wilis ή σημαντική<br />
εγκεφαλική ισχαιμία, μιας και δεν απαιτείται αποκλεισμός<br />
του αγγείου και ο κίνδυνος νευρολογικών<br />
επιπλοκών είναι χαμηλότερος.<br />
8) Υψηλός καρωτιδικός διαχασμός όπου η χειρουργική<br />
προσπέλαση καθίσταται δύσκολη<br />
9) Επιπρόσθετη στένωση στο σύστοιχο καρωτιδικό<br />
σιφώνιο<br />
10) Κοντός, παχύς λαιμός, σπονδυλική δυσμορφία<br />
λόγω συγγενούς ή επίκτητης ανωμαλίας<br />
11) Αδυναμία λήψης γενικής αναισθησίας<br />
12) Ασθενείς με κακή γενική ή διανοητική κατάσταση<br />
(27-34)<br />
ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΟΥ STENTING<br />
Όπως συμβαίνει σε κάθε είδους παρέμβαση, έτσι<br />
και στην συγκεκριμένη διαδικασία υπάρχουν καταστάσεις<br />
απαγορευτικές οι οποίες αφορούν είτε σε<br />
ανατομικές δυσκολίες του αγγείου, είτε στη μορφο-
Change language