åêðáéäåõóçó γ.ν.α.

408 Ενδοαυλική αντιμετώπιση των παθήσεων της αορτής
πρόσφορο έδαφος γιατί τα χειρουργικά αποτελέσματα
της αντιμετώπισης της θωρακικής αορτής είναι
τα χειρότερα συγκριτικά με τα άλλα τμήματα της
αορτής. Αν και στη διεθνή βιβλιογραφία σε κέντρα
αναφοράς του εξωτερικού αναφέρεται βελτίωση των
αποτελεσμάτων της θνητότητας και της παραπληγίας
των 30 ημερών σε ποσοστά 5% αντιστοίχως η μέση
ενδονοσοκομειακή θνητότητα όλων των παθήσεων
της θωρακικής αορτής παραμένει σε επίπεδα περί
το 15% και της παραπληγίας επίσης [17-18] . Όσον αφορά
δε την οξεία παθολογία της θωρακικής αορτής, η
νοσοκομειακή θνητότητα με χειρουργική θεραπεία
ξεπερνά το 20% και η σοβαρή νοσηρότητα (παραπληγία,
εγκεφαλικό, νεφρική ανεπάρκεια) πλησιάζει
το 30%, δεδομένα που επαληθεύονται και από την
εμπειρία του «Ευαγγελισμού». Τα ανωτέρω ποσοστά
είχαν οδηγήσει στο συμπέρασμα ότι για το διαχωρισμό
Τύπου Β η φυσική εξέλιξη της νόσου είναι προτιμητέα
από τη χειρουργική αντιμετώπιση και επέμβαση
επιβάλλεται μόνο σε περιπτώσεις που απειλείται
ρήξη, δηλαδή σε μέγεθος εξωτερικού αυλού >7 cm ή
σε περιπτώσεις ισχαιμία κάτω άκρων ή ενδεχομένως
και ενδοκοιλιακών οργάνων.
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ
Τα πρώτα ενδοαυλικά μοσχεύματα που προτάθηκαν
ήσαν χειροποίητα και τα αποτελέσματα όχι
ικανοποιητικά [5] . Η πρόοδος όμως της τεχνολογίας
προσέφερε τη δυνατότητα καλύτερων μοσχευμάτων
με ικανοποιητικά αποτελέσματα [4,19] . Τα
συνήθη μοσχεύματα που χρησιμοποιούμε σήμερα
αποτελούνται από ένα σωληνωτό μόσχευμα που
εσωτερικά καλύπτεται από ένα πλέγμα νιτινόλης
Εικόνα 1. Τυπικό ενδοαυλικό μόσχευμα θωρακικής αορτής
όπως ευρίσκεται τυλιγμένο γύρω από τον στυλεό προώθησης,
καθώς και εκπτυγμένο.
αυτόματης έκπτυξης. Το πλέγμα καλύπτει κυκλοτερώς,
εσωτερικά, όλο το μόσχευμα και υπάρχει και
μια περιοχή στο άνω μέρος που μένει ακάλυπτη για
τη στήριξή του στο ενδοθήλιο της αορτής ενώ ταυτόχρονα
επιτρέπει τη διέλευση του αίματος προς
την υποκλείδιο αρτηρία (Εικόνα 1). Η προοδευτική
έκπτυξη του μοσχεύματος συμβαίνει κατά το 90-95%
άμεσα ενώ η πλήρης έκπτυξή του ολοκληρώνεται
σε περίπου 24 ώρες. Ο στόχος της μεθόδου αυτής
είναι ο αποκλεισμός της πύλης εισόδου του ψευδοαυλού
και η προοδευτική ελάττωση, θρόμβωση ή
και εξαφάνιση του περιφερικού ψευδοαυλού.
Μεγάλες εταιρείες προσφέρουν ποικιλία μοσχευμάτων
και μεγεθών τόσο σε μήκος όσο και σε διάμετρο
(Talent-Medronic, Boston Scientifics, Gore-TAG,
e-vita-jostra) και πλέον δεν μεσολαβεί χρόνος μεταξύ
του οξέως αορτικού συμβάματος και της διάθεσης
του μοσχεύματος. Τα συνηθέστερα χρησιμοποιούμενα
μοσχεύματα έχουν διάμετρο περί τα 40 mm και μήκος
12-15 cm.
Μια ιδιαίτερη κατηγορία μοσχευμάτων είναι τα
«υβριδικά», εκείνα δηλαδή που αποτελούνται από
ένα εσωτερικά ενισχυμένο με πλέγμα μόσχευμα που
είναι προσκολλημένο σε ένα άλλο απλό (Εικόνα
2). Τα μοσχεύματα αυτά είναι σχεδιασμένα για να
χρησιμοποιούνται διεγχειρητικά: προηγείται εμφύτευση
του ενισχυμένου τμήματος στην κατιούσα
θωρακική αορτή και στη συνέχεια το ακάλυπτο
τμήμα χρησιμοποιείται για την αντικατάσταση του
αορτικού τόξου είτε μόνο του είτε σε συνδυασμό
με άλλο ειδικού τύπου μόσχευμα με κλάδους. Τα
υβριδικά μοσχεύματα (e-vita open, Jostra) έχουν
χρησιμοποιηθεί κατά τα τελευταία 3-4 χρόνια
για την ολική αντικατάσταση ανιούσας-τόξου και
ταυτοχρόνως ενίσχυσης της κατιούσας θωρακικής
αορτής σε εκτεταμένες παθήσεις-ανευρύσματα της
αορτής [20-23] . Με τον τρόπο αυτό αποφεύγουμε τη
διπλή επέμβαση (Εικόνα 3).
Μια τρίτη κατηγορία μοσχευμάτων που καλούνται
επίσης υβριδικά είναι εκείνα που προσφέρουν
έτοιμους ενισχυμένους κλάδους για την αντιμετώπιση
των διαχωρισμένων κλάδων της αορτής.
Χρησιμοποιήθηκαν αρχικά για την αντιμετώπιση
σύνθετων προβλημάτων της κοιλιακής αορτής και
έχουν χρησιμοποιηθεί σε μεμονωμένες περιπτώσεις
και για διαχωριστικά Τύπου Α σε ασθενείς που ήταν
αδύνατη η χειρουργική αντιμετώπιση. Στο αορτικό
τόξο και την ανιούσα αορτή τόσο τα καλά χειρουργικά
αποτελέσματα όσο και οι ανατομικές ιδιαιτερότητες
(καμπύλη αορτικού τόξου με σχετικά ανώμαλο αυλό,
έκφυση βραγχιοκεφαλικών κλάδων) έχουν κατα-