åêðáéäåõóçó γ.ν.α.
åêðáéäåõóçó γ.ν.α.
åêðáéäåõóçó γ.ν.α.
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
540 Μεταμοσχεύσεις Ομφαλοπλακουντιακού Αίματος<br />
επίσης, η αποκατάσταση των Τ-λεμφοκυττάρων<br />
μετά από μεταμόσχευση ΟΠΑ καθυστερεί πέραν του<br />
έτους. Σε πιο όψιμες φάσεις μετά τη μεταμόσχευση,<br />
η συχνότητα των λοιμώξεων είναι παρόμοια με αυτήν<br />
των μεταμοσχεύσεων από εθελοντές μη συγγενείς<br />
δότες 21 .<br />
Δύο αναδρομικές μελέτες αρχείου έχουν συγκρίνει<br />
τα αποτελέσματα των μεταμοσχεύσεων ΟΠΑ<br />
με τις μεταμοσχεύσεις μυελού των οστών από μη<br />
συγγενείς δότες σε ενήλικες ασθενείς με λευχαιμία.<br />
Η ερευνητική ομάδα του IBMTR συνέκρινε την έκβαση<br />
των μεταμοσχεύσεων ΟΠΑ και μυελού των<br />
οστών από μη συγγενείς δότες σε ενήλικες ασθενείς<br />
με οξεία λευχαιμία, χρόνια μυελογενή λευχαιμία ή<br />
μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο. Η μελέτη περιέλαβε<br />
ασθενείς που έλαβαν ΟΠΑ με διαφορά 1 (n=34) ή<br />
2 (n=116) αντιγόνων HLA, καθώς και ασθενείς που<br />
έλαβαν μυελό με διαφορά 1 αντιγόνου HLA (n=83) ή<br />
HLA-συμβατό μυελό (n=367) 22 . Η Ευρωπαϊκή μελέτη<br />
(Eurocord και EBMT) περιέλαβε συνολικά 682 ασθενείς<br />
με οξεία λευχαιμία. Ενενήντα οκτώ ασθενείς (n= 98)<br />
έλαβαν ΟΠΑ (με διαφορά αντιγόνων στο 94% των<br />
περιπτώσεων) και 584 ασθενείς έλαβαν HLA-συμβατό<br />
μυελό των οστών από μη συγγενείς δότες 23 . Και στις<br />
δύο μελέτες, η αποκατάσταση της αιμοποιίας ήταν<br />
βραδύτερη στις μεταμοσχεύσεις ΟΠΑ σε σχέση με<br />
το συμβατό μυελό των οστών. Στην πρώτη μελέτη,<br />
τα αποτελέσματα των μεταμοσχεύσεων ΟΠΑ ήταν<br />
εφάμιλλα των μεταμοσχεύσεων μυελού των οστών<br />
με διαφορά 1 αντιγόνου HLA, αλλά κατώτερα των<br />
μεταμοσχεύσεων μυελού των οστών από συμβατό<br />
μη συγγενή δότη. Στη δεύτερη μελέτη δεν διαπιστώθηκε<br />
σημαντική διαφορά μεταξύ ΟΠΑ και συμβατού<br />
μυελού των οστών ως προς τη θνητότητα από τη<br />
μεταμόσχευση, τη συχνότητα της υποτροπής και<br />
την επιβίωση χωρίς νόσο (DFS). Οι διαφορές μεταξύ<br />
των δύο αυτών μελετών ως προς τη χρονική περίοδο<br />
των μεταμοσχεύσεων, τα κριτήρια επιλογής και τα<br />
σωματικά βάρη των ασθενών ευθύνονται πιθανώς<br />
για τα ελαφρά αποκλίνοντα αποτελέσματα.<br />
Η σημασία της δόσης των κυττάρων<br />
και της HLA συμβατότητας<br />
Η εγκατάσταση του μοσχεύματος μετά από μεταμόσχευση<br />
ΟΠΑ είναι πάντοτε καθυστερημένη σε<br />
σχέση με το μυελό των οστών ή το περιφερικό αίμα. Ο<br />
διάμεσος χρόνος αποκατάστασης των ουδετεροφίλων<br />
(σε αριθμό >500/μL) κυμαίνεται από 20 έως 30 ημέρες<br />
στις περισσότερες σειρές ασθενών 5,6,22,23 . Η δόση των<br />
κυττάρων, που περιορίζεται από τον όγκο του αίματος<br />
που συλλέγεται, είναι ο σπουδαιότερος παράγοντας<br />
που επηρεάζει την ταχύτητα και τη συχνότητα της<br />
αποκατάστασης της αιμοποιίας. Ο ελάχιστος αριθμός<br />
εμπύρηνων κυττάρων που θεωρείται απαραίτητος για<br />
μεταμόσχευση σε κακοήθη νοσήματα είναι 3x10 7 /kg<br />
ΣΒ κατά την κρυοκατάψυξη και 2x10 7 /kg ΣΒ κατά<br />
την έγχυση του ΟΠΑ 24 . Η δόση των CD34 + κυττάρων<br />
επίσης έχει συσχετισθεί με ταχύτερη αποκατάσταση<br />
των ουδετεροφίλων, εφόσον είναι ίση ή μεγαλύτερη<br />
των 1,7x10 5 /kg ΣΒ 25 . Οι ασθενείς με μη κακοήθη νοσήματα<br />
έχουν μικρότερη πιθανότητα εγκατάστασης<br />
του μοσχεύματος μετά από μεταμόσχευση ΟΠΑ, λόγω<br />
της απουσίας ανοσοκαταστολής από προηγούμενη<br />
θεραπεία. Για τους ασθενείς αυτούς συστήνεται μεγαλύτερη<br />
δόση εμπύρηνων κυττάρων, δηλαδή 4,9x10 7 /kg<br />
ΣΒ κατά την κρυοκατάψυξη και 3,5x10 7 /kg ΣΒ κατά<br />
την έγχυση του ΟΠΑ 24 .<br />
Παρά τη δυνατότητα αποκατάστασης της<br />
αιμοποιίας με μοσχεύματα ΟΠΑ με διαφορές 2-3<br />
αντιγόνων, η HLA συμβατότητα είναι ο δεύτερος παράγοντας<br />
που επηρεάζει τη συχνότητα εγκατάστασης<br />
του μοσχεύματος. Η πιθανότητα εγκατάστασης του<br />
μοσχεύματος είναι μεγαλύτερη στις μεταμοσχεύσεις<br />
ΟΠΑ με συμβατότητα 6/6 αντιγόνων (83-100%) 6,26<br />
και σαφώς μικρότερη με συμβατότητα 3/6 αντιγόνων<br />
(53%) 26 . Πρόσφατα δεδομένα υποδηλώνουν ότι η δυσμενής<br />
επίδραση της HLA ασυμβατότητας αναιρείται εν<br />
μέρει από την αύξηση της δόσης των κυττάρων 14,24 .<br />
Παρά την ύπαρξη μεγαλύτερων αντιγονικών διαφορών,<br />
η συχνότητα της οξείας GVHD είναι μικρότερη<br />
στις μεταμοσχεύσεις ΟΠΑ συγκριτικά με τις μεταμοσχεύσεις<br />
μυελού των οστών 22,23 . Ο χαμηλός κίνδυνος<br />
ανάπτυξης GVHD αποδίδεται στην αωρότητα των<br />
Τ-λεμφοκυττάρων του ΟΠΑ σε συνδυασμό με την παρουσία<br />
κυττάρων που καταστέλλουν την αλλοδραστική<br />
ανοσιακή απάντηση (Τ-ρυθμιστικά λεμφοκύτταρα και<br />
τροφοβλάστες). Ο βαθμός της HLA ασυμβατότητας<br />
δεν επιδρά γενικά στη συχνότητα εμφάνισης και τη<br />
βαρύτητα της GVHD 25,26 . Απεναντίας, ο μεγαλύτερος<br />
αριθμός αντιγονικών διαφορών συσχετίζεται με<br />
μικρότερη συχνότητα υποτροπής λόγω ισχυρότερης<br />
αντιλευχαιμικής δράσης του μοσχεύματος (GVL) 14,24,26 .<br />
Με τη μοριακή τυποποίηση υψηλής ευκρίνειας (highresolution)<br />
των αλληλίων HLA τάξης I και II (HLA-A, -B,<br />
-C, -DRB1, και -DQB1) αναδεικνύονται πολλές επιπλέον<br />
ασυμβατότητες στην πλειοψηφία των μεταμοσχεύσεων<br />
ΟΠΑ, αλλά δεν έχει διαπιστωθεί συσχέτιση του<br />
αριθμού των διαφορών αλληλίων με την εγκατάσταση<br />
του μοσχεύματος, την οξεία GVHD, την TRM και την<br />
επιβίωση 27 .
Change language