SANTE PUBLIQUE

La place de la santé publique dans le système de santé en France 199
Au niveau de l'organisation de la distribution des services, il n'y
a pas non plus de planification à moyen ou à long terme
puisque le système français est un système mixte qui lais.se une
place imponante au secteur privé, lequel bénéficie de la libené
d'installation et d'un mode de fonctionnement libéral avec
« libre choix » du médecin par le malade et liberté de prescription.
Il n'y a donc pas de planification territoriale ni d'approche
par groupe cible. La demande primaire de soins, formulée
directement par le patient, peut aboutir chez le médecin généraliste
libéral (parfois chez le spécialiste), au centre de santé
(dispensaire), à l'urgence de l'hôpital ou à la consultation
hospitalière (publiciue ou privée).
Certes, à travers la Convention nationale, le contrôle du tarif des
actes in.scrits à la nomenclature de la Sécurité sociale, la fixation
ministérielle du taux directeur du budget des institutions sanitaires
et sociales, la globalisation du budget pour les établissements
hospitaliers, la tutelle administrative et la Caisse nationale
disposent de moyens de contrôler le prix des services. Cependant,
le volume des services consommés est, lui, à peu près
totalement incontrôlé. L'inspection par les CPAM des tableaux
statistiques d'activité du praticien, l'existence d'un ticket modérateur
pour les « petits risques », les campagnes d'information
sur le « bon usage des soins » ne peuvent avoir que des effets
limités face aux tendances inflationnistes dues à la multiplication
et à la technicisation croissante des actes médicaux liées au
mode de rémunération des professionnels dans un contexte de
vive concurrence.
Ainsi, il n'y a pas de véritables mécanismes d'ajustement des
objectifs des demandeurs et des offreurs. Le principal rôle
régulateur appartient à l'État qui fixe directement ou par une
négociation centralisée le prix d'offre des prestations, les taux
de remboursement ei les taux de cotisation"-'. Le fonctionnement
du système de soins est donc complexe et peu cohérent.
Ses processus de régulation sont très centralisés et la
répartition des responsabilités et des financeurs ne permet pas
une régulation de l'activité du système en fonction des besoins.
En effet, les décideurs sont distincts des financeurs, les financeurs,
sont très peu des décideurs et les volumes de consommation
de soins sont incontrôlés.