SANTE PUBLIQUE

396 Santé publique et pays industrialisés
mes tous différents les uns des autres, mais tous aussi importants
les uns que les autres.
Oi^i placer la santé publique dans ce contexte? Étant donné les
définitions très larges que nous avons utilisées précédemment
et si telle est la .santé publique (ce que nous croyons), elle
intègre alors Fensemble des soins et services comme étant une
de ses composantes. En d'autres mots, les soins et services sont
un sous-système à l'intérieur de la santé publique et non
l'inverse. Voilà le sens de Fénoncé de Rc^bbins dans les toutes
premières lignes de .son chapitre sur les USA: « Grâce à sa base
scientifique et épidémiologique, [la santé publique] en viendra
peut-être à gérer la technique, la science et l'industrie des soins
médicaux. »'-^'
C'e.st aussi préci.sément sur cette vision élargie de la santé
publique que s'appuie la démarche de Frenk dans son analyse
du Mexique'-' et qui est bien illustrée par Terris'^'' (voir figures
1 et 2). Frenk situe la population et non les patients comme
intrants du sy.stème; les extrants ne sont pas la guérison, le
traitement ou le soulagement, mais bien la santé, d'cxi sa
typologie des actions dirigées vers la santé. Pour dissiper toute
ambiguïté sur ces notions, distinguons les services dits de santé
publique du concept ou de l'approche de santé publique, tout
comme il faut distitiguer l'organisation des services de santé de
la santé.
Si une telle perspective permet de mieux saisir la limite d'un
modèle purement médical opposé à un modèle très « ouvert »
de santé publique, en revanche la logique de système lui a été
accolée a posteriori. Car il serait faux de prétendre que l'organisation
de la .santé publique telle que nous la connaissons
aujourd'hui a délibérément et rationnellement été développée à
partir d'une approche systémique, tout comme une démarche
« après coup » est à peu près toujours le cas dans l'évolution
des paradigmes'-"^'. Dans plusieurs pays, Belgique, France, Pays-
Bas, USA notamment, on est même en présence d'un « nonsystème
», selon l'expression de Rengelink'"". D'autres parlen)nt
de désorganisation, de développement incoordonné, pour
refléter la même réalité comme en fait état la Grèce'^'". Nés de
réponses à des besoins ponctuels, comme l'illustre le développement
de la santé publique au Canada'^'^'', les services de