II. Uluslararası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi Bildiriler

mi yanlış yere kaydetmesi ve hastanın isim ve yatak numarasını yanlış yazmasıdır. İlaç hatalarının sıklıkla
hemşire ve hekim kaynaklı olduğu göz önüne alındığında özellikle hemşirelerin ilaç hataları konusunda
eğitilmesi ve hatayı rapor etme konusunda cesaretlendirilmesi gerekir. Ayrıca hemşire, hatayı
tanımlayan hata raporu hazırlamak, hekime ve kuruma hatayı rapor etmek açısından etik ve profesyonel
sorumluluk taşır. Sonuç olarak hemşire ve hekimden kaynaklanan ilaç hatalarının tıbbi ve yasal
bir tehlike oluşturmaması için; hekim isteminin yeniden incelenmesi ve kontrol edilmesi, ilaçlarla ilgili
tüm endişe ve soruların açıklığa kavuşturulması, herhangi bir sorun yok ise ilacın istenilen zamanda
verilmesi ve kayıt edilmesi gerekmektedir.
3.3. Yanlış ya da Uygun Olmayan Malzeme Kullanımına Bağlı Hatalar
Sağlığı bozulup sağlığını yeniden kazanmak üzere hastaneye başvuran birey için güvenli çevrenin sürdürülmesinde
temel amaç; hastanelerin hastalara zarar verebilecek tüm etkenlerden arındırılmış olması
ve en kısa sürede bireyin sağlığına kavuşmasının hemşireleri ve invazif işlemlerde görev alan hemşirelerin
karşı karşıya kaldığı önemli bir sorundur. Genellikle her hastane veya kurumun kendine özgü
alet, ped ve benzeri sayım yöntemleri vardır. Yabancı cisim unutulması ile ilgili hataları önlemek ve en
aza indirmek için; yapılan herhangi bir girişim sonunda çıkarılması gereken tüm cisimlerin bütün ve
eksiksiz olarak çıkarılmış olduğu doğrulanmalı, hemşire çıkarılması istenen bir aleti veya malzemeyi
tanıdığından, nasıl çıkarılacağını bildiğinden ve çıkarma yetkisinin kimde olduğundan emin olmalı,
özellikle ameliyathanede alet ya da malzeme sayımı ve kontrolü ile ilgili kurallar bilinmeli ve uyulmalı,
hemşirelik yasalarında belirtilen görev ve yetkilerin dışına çıkılmamalıdır.
3.4. Hastanın Yetersiz İzlenmesinden Kaynaklanan Hatalar
Eskreis’e (1998) göre gelişmiş çoğu ülkede yetersiz hasta izlemleri, hatalı uygulamaya ilişkin davaların
en sık rastlanılan nedenlerindendir. Eğer hastanın sık aralarla kontrole ihtiyacı var ise, bu zaman
aralığı sağlık ekibi üyelerince belirlenmelidir. Yetersiz izlemden dolayı meydana gelen hataları en aza
indirmek veya önlemek için: belirtilen istemin açık-seçik olduğundan veya izlem sıklığının belirtilmiş
olduğundan emin olunmalı; hasta, durumunun gerektirdiği şekilde ve istenilenlere dikkat edilerek izlenmeli,
hastaya ilişkin tüm izlemler zaman belirtilerek yazılı olarak kaydedilmelidir.
3.5. İletişim Eksikliğinden Kaynaklanan Hatalar
Sağlık ekibi içinde iletişim değişik yollarla sağlanır. Sıklıkla kullanılan bu yollardan birisi sözel ya da
yazılı rapor vermedir. Kayıt tutma ve raporlar; hasta bireyin sağlığı ile ilgili bilgi edinmek için kullanılan
yaygın iletişim teknikleridir. Raporlar, sağlık ekibi üyeleri arasında sözlü veya yazılı bilgi alış verişi
olup rapor ve kayıtların etkin olabilmesi için bazı temel ilkeler dikkate alınmalıdır. Bunlar, raporun
tam ve eksiksiz olması, olaylara dayanması, bilgilerde doğruluk ve bütünlük olması, az, öz ve kısa yazılmasıdır.
Bilindiği gibi, hemşirenin hasta birey ve ailesine ulaşmasında en etkili araçlardan birisi iletişimdir.
Hemşire iletişim bilgilerini hekim ve diğer sağlık ekibi üyeleri ile paylaşarak, yasal ve ahlaki
yönden hataları önlemeye çalışmalıdır.
3.6. Hastanın Düşmesi
Hastaların düşme sonucu yaralanması, hastanede çalışan hemşirelerin sıklıkla karşılaştığı şikayet ve
dava nedenlerinden biridir. Yabancı hastane ortamı, vücut aktivitelerinde değişimler, özürlülük, yaşlılarda
demans, görme, işitme kaybı, kas kuvvetinin azalması gibi fiziksel ve mental yetersizlikler veya
tedavi süreci düşme riskini arttırmaktadır. Hasta bireyin sandalyeden kalkması, yardımsız yürüme ve
yatağa yatma gibi hareket aktivitesine özgü bağımlılık durumu başlıca düşme nedenlerindendir. Kaza-
88