II. Uluslararası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi Bildiriler

• Tanı koymada hatalar: Yanlış tanı, yanlış ve yetersiz tedaviye veya gereksiz ek tetkiklerin yapılmasına
neden olabilir. Laboratuar testlerinin yanlış uygulanması veya yorumlanması sık rastlanılan
tıbbi hatalar arasında yer almaktadır. Tanısal hatalara deneyimsiz kişilerce yapılan tetkiklerde
daha çok rastlanılmaktadır.
• Sistem yetersizliklerine bağlı hatalar: Sağlık hizmetinin sunumu sırasında sistemde ortaya çıkan
ve saptanması oldukça zor olan hatalardır. Bunlar arasında kullanılan aletlerdeki bozukluklar
(defibrilatör, intravenöz sıvı pompaları vb.) ancak ortaya çıkınca saptanabilmekte, fakat çok
önemli sonuçlar doğurabilmektedir. Medikasyonların uygulanmasında da ortaya çıkan hataların
büyük çoğunluğu sistem hataları olarak tanımlanmaktadır.
• Diğer: Hastane infeksiyonları, yanlış kan transfüzyonu gibi önemli konular da tıbbi hatalar arasında
yer almaktadır (Akalın 2005).
İngiltere’de her yıl 40 000 hastanın benzer nedenlerden öldüğü tahmin edilmektedir (Emsley, 2001).
Kanada’da bu sayının 5.000 ila 10.000 arasında olduğu tahmin edilmektedir. Bunlara ek olarak, hastaların
hastanede yatma süresinin uzamasının ve sağlık kurumlarında meydana gelen tıbbi hatalardan
kaynaklanan ölümlerin önemli sayılara ulaştığını Avusturalya’da yapılan çalışmalar da ortaya koymaktadır
(Wong ve Beglaryan, 2004). Bu konu sadece söz edilen ülkeler için değil dünyadaki diğer ülkeler
bakımından da önemlidir. Ülkemizde yapılan bir araştırmada ise sağlık çalışanlarının %23’ü ve
toplumdaki bireylerin %22’sinin kendisi ve ailesinden birinin tıbbi hataya maruz kaldığı belirtilmektedir.
Aynı çalışmada tıbbi hataların raporlanma sıklığı %15 olarak saptanırken, hekimlerin %78’i, hemşirelerin
%86’sı ve diğer sağlık personelinin %89’unun hatalı olayları hiç rapor etmedikleri ifade edilmektedir
(Filiz, 2009). Ayrıca Sağlık Bakanlığı sağlık kurum ve kuruluşlarında hasta ve çalışan güvenliği
ile ilgili risklerin azaltılması için hasta güvenliği kültürünün geliştirilmesine ve yaygınlaştırılmasına
yönelik tebliğ yayınlamış ve çalışmalar başlatmıştır (http://www.hastaguvenligimiz.com/teblig.
html29 Nisan 2009 Çarşamba).
1.2. Türkiye’de Hasta Güvenliği
Türkiye’de henüz yapılandırılmış bir hasta güvenliği sistemi bulunmamaktadır. Bunun yanında uluslararası
bir akreditasyon kurumu tarafından akredite edilmiş/edilecek hastanelerde, standartlar gereğince,
hastanın ve çalışanın güvenliğini tehdit eden olaylar izlenmekte, kayıt altına alınmakta, analiz edilmekte
ve iyileştirilmektedir. Ancak kurumdan kuruma bildirim kültürünün birbirinden oldukça farklı
olduğu, ortak bir yapıdan ziyade kurumsal çabalar gösterildiği göz ardı edilmemelidir. Hasta güvenliği
bilincini yaymak, kültür geliştirmek için ise Türkiye’de son yıllarda hasta güvenliği ve sağlıkta kaliteyi
geliştirmeyi amaç edinen dernekler kurulmuştur.
Türkiye’deki devlet otoriteleri geçtiğimiz yıla kadar hasta güvenliğinden çok hasta şikâyetlerine ve
haklarına eğilmiştir. 2006 yılında Hasta Güvenliği Arama toplantıları yapılarak devletin bu konuya
olan ilgisini ortaya koymuşlardır. Aynı zamanda JCAHO ile Sağlık Bakanlığı’nın yaptığı anlaşma neticesinde
ise hastane standartlarının hayata geçirilmesi için çalışmalar başlamış, pilot hastanelerde eğitimler
yapılmaya başlanmıştır.
Devlet ya da sivil toplum kuruluşları, yurtdışındaki iyi uygulama çalışmalarını temel alarak ulusal bir
hasta güvenliği programı ve bildirim sistemi oluşturmalı; hasta güvenliğini öncelikli olarak iyileştirilmesi
gereken alan kabul etmelidir (Budak 2008).
60