II. Uluslararası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi Bildiriler

uygun olarak, KLD doğrudan hastanın sorumlu hekimi, sorumlu hemşiresi ya da görevli servis hemşiresine
bekletmeden derhal telefonla bildirilmeli ve telefon ile bildirilen test sonucu, hastanın sorumlu
hekimi ya da sorumlu hemşiresi tarafından geri okunarak mutlaka doğrulama yapılmalı ve kesinleştirilmesi
sağlanmalıdır.
Uluslararası JC hastane akreditasyonu HG standardları, yılda yüksek riskli en az bir süreç için hastaların
güvenliği ile ilgili risklerin proaktif olarak tanımlanmasını ve iyileştirmelerin planlanarak yürütülmesini
gerektirmektedir (Stalhandske, 2003: 96). Kritik değerlerin bildirilmesinde yaşanan geçikmeler
ve yanlışlıklar, tedavinin geçikmesi, aksaması, ve hatalar nedeniyle hastalara ciddi zarar verecek
risklere neden olmaktadır (Valenstein vd., 2004: 979; Plebani, 2007: 705; Wagar vd., 2007: 44; Wagar
vd., 2007: 1769; Valenstein vd., 2008: 1862; Plebani, 2009: 21; Sciovelli vd., 2009: 84). Bu bakımdan,
KLD’ni bildirme süreci yüksek riskli bir süreç olarak değerlendirilmek üzere seçildi ve bu araştırma
çalışması tasarlandı. Bu amaçla, ayaktan ve yatan hastalarda klinik biyokimya laboratuar analizleri
için KLD bildirme sürecinde Hata Türleri ve Etkileri Analizi (HTEA) tekniği uygulandı. HTEA,
belirli bir sistemde olası hata türlerini analiz etmek amacıyla kullanılan bir tekniktir. Her bir hata türü,
sistemde yarattığı hata etkilerini tanımlamak üzere şiddetine göre sınıflandırılır (Krouwer, 2004: 663;
Krouwer, 2005; Chiozza vd., 2009: 75; Dunn, 2009). Birçok hasta güvenliği ile ilgili raporlama sistemi,
bir zarar oluştuktan sonra beklenmeyen olayların analiz edilmesine odaklıdır. Sağlık bakımı ile ilgili
SHTEA ise, kök-neden analizi gibi diğer yöntemlerden farklı olarak, bir bakım sistemindeki hata
olasılıklarını proaktif olarak tanımlayabilen ve etkin bir şekilde çözüm üretebilen analitik araçları sağlar
(Deroiser, 2002: 248; Saxena vd., 2005: 495; Lochridge, 2006: 121; Day vd., 2006: 111; Stalhandske,
2009: 30; Shebl vd., 2009: 86).
Temel olarak, bu çalışmada KLD bildirme sürecindeki hata olasılıklarını oluşmadan önce tanımlayan
ve düzeltilmelerini sağlayan sistematik mühendisliğe dayalı bir yaklaşım olarak HTEA kullanıldı.
KLD ile ilgili olası hata türleri, nedenleri ve hata etkileri saptandı, çözüme yönelik eylemler tanımlandı
ve iyileştirmeler değerlendirildi.
2. YÖNTEMLER
Bu proje 16 aylık bir sürede gerçekleştirildi. Tablo 1’de uygulama süreçlerini kapsayan ayrıntılı proje
programı ve gelişim planı görülmektedir.
HTEA beş-aşamada uygulandı:
1.Aşama: HG Komitesi tarafından KLD bildirme sürecinde olası hata türleri, nedenleri, etkileri ve çözümlere
yönelik eylemlerin araştırılmasına karar verildi.
2.Aşama: Biyokimya, Yetişkin ve Yeni-doğan Yoğun Bakım Üniteleri, Dahiliye, Nöroloji, Kardiyoloji,
Hematoloji, Medikal ve Radyasyon Onkolojisi, Genel Cerrahi, Anestezi, Acil Servis, Hemşirelik
Hizmetleri ve Kalite Yönetimi Bölümlerinden uzman ve temsilcilerin katıldığı multidisipliner bir
ekip oluşturuldu.
3.Aşama: Ekip üyeleri tarafından temel ve alt süreçler tanımlandı. Süreç akış-şemaları düzenlendi
(Şekil 1).
4.Aşama: Alt süreçlere odaklanarak ekip üyeleri tarafından tüm olası hata türleri, nedenleri, etkileri
listelendi. Etkinin şiddeti, oluşma ve saptanma olasılıkları belirlendi (Tablo 2). Tehlike skorlama matriksleri
kullanılarak bu olasılıklara ilişkin risk puanları, yeniden oluşma olasılıkları ve şiddetleri tanımlandı.
Her 3 olasılık için risk puanları çarpılarak her bir hata türü ile ilgili Risk Öncelik Puanları
(RÖP) hesaplandı (Tablo 3).
219