II. Uluslararası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi Bildiriler

HATA TÜRLERİ ve ETKİLERİ ANALİZİ (HTEA) KULLANILARAK KRİTİK
LABORATUAR DEĞERLERİNİN BİLDİRİLME SÜRECİ İLE İLGİLİ
İYİLEŞTİRME ÇALIŞMALARI
Sedef Yenice 1 , Coşkun Maden 2 , Tolga Esin 3
Özet
Bu çalışmanın amacı, kritik laboratuar değerlerini (KLD) bildirme sürecinde Hata Türleri ve Etkileri
Analizi (HTEA) tekniğini uygulayarak hasta güvenliği (HG) ile ilgili olası hata türleri, nedenleri ve
hata etkilerini saptamak, çözüme yönelik eylemleri tanımlamak ve iyileştirmeleri değerlendirmektir.
HTEA, belirli bir sistemde olası hata türlerini analiz etmek amacıyla kullanılan bir tekniktir. Her bir
hata türü, sistemde yarattığı hata etkilerini tanımlamak üzere şiddetine göre sınıflandırılır. Birçok HG
ile ilgili raporlama sistemi, bir zarar oluştuktan sonra beklenmeyen olayların analiz edilmesine odaklıdır.
Sağlık bakımı ile ilgili HTEA ise, kök-neden analizi gibi diğer yöntemlerden farklı olarak, bir
bakım sistemindeki hata olasılıklarını proaktif olarak tanımlayabilen ve etkin bir şekilde çözüm üretebilen
analitik araçları sağlar.
Bu çalışmada, KLD bildirme sürecindeki hata olasılıklarını oluşmadan önce tanımlayan ve düzeltilmelerini
sağlayan sistematik mühendisliğe dayalı bir yaklaşım olarak HTEA kullanıldı ve 5 aşamada
uygulandı.
Altı temel ve 31 alt süreç tanımlandı. Temel ve alt süreçlerde toplam 66 olası hata türü, 97 olası hata
nedeni ve etkileri belirlendi. Çözüme yönelik eylemler geliştirildi. İyileştirme eylemleri uygulandı.
Tüm temel ve alt süreçlerde iyileştirmelerden önce ve sonraki risk öncelik puanlamaları (RÖP) hesaplandı,
Pareto grafikleri kullanılarak karşılaştırıldı. Tüm süreçler birlikte değerlendirildiğinde ortalama
% 66.8 iyileşme olduğu saptandı ve buna göre standard uygulama prosedürlerinde değişiklikler
yapıldı.
Anahtar Kelimeler: Hata Türleri ve Etkileri Analizi, Kritik Laboratuar Değerleri, Panik Değerler
Abstract
The objective of the present study is to identify potential failure modes, causes and effects concerning
patient safety (PS), implement and assess the sustained improvement acts using a failure modes and effect
analysis (FMEA) technique in reporting of critical laboratory values (CLV). FMEA is a procedure
that analyzes potential failure modes within a given system. Each failure mode is classified by severity
to determine the effect of failures on the system. Most PS reporting systems concentrate on analyzing
adverse events after an injury has taken place. Healthcare FMEA, in contrast to a root-cause analysis,
offers users analytical tools that can enable a team to proactively identify vulnerabilities in a care
system and deal with them effectively.
1. Gayrettepe Florence Nightingale Hastanesi, sedef.yenice@florence.com.tr
2. Gayrettepe Florence Nightingale Hastanesi
3. Gayrettepe Florence Nightingale Hastanesi
217