II. Uluslararası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi Bildiriler

3. BULGULAR
KLD ile ilgili 6 temel ve 31 alt süreç tanımlandı. Temel ve alt süreçlerde 66 olası hata türü, 97 olası
hata nedeni ve etkileri belirlendi. Çözüme yönelik eylemler geliştirildi. İyileştirme eylemleri uygulandı.
Tüm alt süreçlerde ve ayrıca pre-analitik, analitik ve post-analitik olarak gruplandırılan alt süreçlerde
iyileştirmelerden önce ve sonraki RÖP değerleri Pareto grafikleri kullanılarak karşılaştırıldı.
HTEA ile ilgili tüm istatistik analizler bir bilgisayar programı (SigmaFlow WorkbenchTM, versiyon
1.9.2, Copyright©2008, Compass Partners Inc., Texas 75093, ABD) kullanılarak yapıldı. Özellikle,
RÖP >250 hesaplanan olası hata türlerine ilişkin olası nedenlerin etkilerini azaltmak ve çözümlemek
üzere gerçekleştirilen eylemlerden sonra istatistiksel düzeyde önemli iyileştirmelerin olduğu saptandı
(Şekil 3-8). Pre-analitik (temel süreç 1 ve 2), analitik (temel süreç 3 ve 4), ve post-analitik (temel
süreç 5 ve 6) süreçler olarak gruplandırılarak yeniden değerlendirme yapıldığında sırasıyla % 55.70,
% 67.19 ve % 77.54 iyileşme görüldü. Tüm temel süreçler birlikte değerlendirildiğinde ise ortalama
% 66.8 düzeyinde genel bir iyileşme olduğu belirlendi. Buna göre standard uygulama prosedürlerinde
değişiklikler yapıldı.
Şekil 3. Temel süreç-1 kapsamındaki alt süreçlerde tanımlanan
olası hata nedenleri için iyileştirme eylemlerinden önce (Pre-RÖP)
ve sonra (Post-RÖP) hesaplanan RÖP’larının karşılaştırılması
225