II. Uluslararası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi Bildiriler

Şekil 8. Temel süreç-6 kapsamındaki alt süreçlerde tanımlanan
olası hata nedenleri için iyileştirme eylemlerinden önce (Pre-RÖP)
ve sonra (Post-RÖP) hesaplanan RÖP’larının karşılaştırılması
4. SONUÇ
Bu çalışmada, KLD’ni bildirme süreçlerini değerlendirmek amacıyla proaktif bir yaklaşım olarak
HTEA kullanıldı. Bu teknik ile tüm süreçler ayrıntılı olarak tanımlandı, olası hatalar, olası nedenleri,
ve olası etkileri tüm tıbbi bölümleri kapsayan multidisipliner bir ekip çalışması sayesinde belirlendi.
Olası etkileri tamamen ortadan kaldırmak ya da azaltmak amacıyla iyileştirme eylemleri planlandı, uygulandı,
denetimler yapıldı. Başarılı uygulamalar standard prosedürler olarak yürürlüğe koyuldu. Bu
çalışmada elde edilen sonuçlar ve değerlendirmeler Tablo 5’te açıklanmaktadır.
230