II. Uluslararası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi Bildiriler

Sadece sorunun kaynağını tespit ederek, hedefe yönelik düzeltici önleyici faaliyet oluşturmak amacını
güden kök neden analizi, uygunsuzluk bildirimine konu olan olayın uzman ve multidisipliner bir
ekip tarafından “neden” sorusu her aşama için sorularak araştırılması demektir. Kalite sisteminin gelişiminde
ekiplerin oluşturulması ve değerlendirmelerin yapılması sistemi geliştiren en önemli etkenlerden
biridir (Wardhani vd., 2008).
Klasik değerlendirmelerde personel hatası olarak adlandırılan olayları kabul etmez ve sistemi sorgular.
Bu nedenle de her aşamanın detaylandırılması tüm katılan faktörlerin elden geçirilmesi gerekir. 5
adımdan oluşması öngörülür (Chiozza, 2009: 404):
• Üzerinde çalışılacak olan konu tespit edilir. Birden fazla birimden aynı konu ile ilgili olarak bildirilmiş
ve tekrar eden uygunsuzluklar sistemde var olan bir sıkıntıyı ifade eder bu nedenle sistematik
problemler kök neden analizi için uygun konulardır.
• Multidisipliner bir ekip oluşturulur. Konu hakkında bilgi sahibi olan ve konudan etkilenen her kesimin
temsil edildiği bir ekip oluşturulabilir.
• Ele alınacak konu ile ilgili araştırmalar yapılır. Bilgi toplanır. Uygunsuzluğu bildirenlerle ve uygunsuzluk
bildirilenlerle olay raporu hazırlanır.
• Hasar analizi yapılır: -olayın aşamaları şematize edilir. Her basamaktaki hata tespit edilir. Hataya
sebep olmuş olabilecek etkenler değerlendirilir. Hangi hatanın asıl hasara sebep olduğu hangi
hataların asıl sonucu etkilemediği (katkıda bulunmayan faktörler) bulunur. Hataların tekrar etme
olasılıkları ve bunlara neden olan faktörlerin fark edilme olasılıkları değerlendirilir.
• Yapılacak düzeltici eylemler ve ölçüm stratejileri belirlenir
2.1. Kök Neden Analiz Ekibi
Neden analizi yapılmasına karar verilen her uygunsuzluk için ayrı bir analiz komitesi oluşturulmuştur.
Ana yapıda üst yönetim üyeleri, teknik üyeler, uygunsuzluğu tespit eden kişi veya birimlerin temsilcileri,
uygunsuzluğa konu olan birimin temsilcileri ve uzmanlar bulunmaktadır.
İstanbul Göztepe Eğitim Araştırma hastanesinde 2009 yılı içinde bildirilen 300 uygunsuzluk araştırma
kapsamına alınmıştır. Bu uygunsuzlukların incelenmesi ile tekrar eden veya farklı birimler tarafından
aynı birime yönelik olarak yapılan uygunsuzluklar kök neden analizi ile değerlendirilmiştir.
2.2. Kök Neden Analiz Formu
Kök neden analiz yapılırken tarif edilen 5 aşamayı kapsayan değerlendirme formu kullanılmıştır. Bildirilen
uygunsuzluk şematize edilmiş KNA formu üzerinde ana etkenler ve yan faktörler belirtilmiş
gerekirse Kalite yönetim temsilcisi tarafından hazırlanan literatür bilgileri de kaydedilmiştir. Düzeltici
faaliyet planlaması yapıldıktan sonra ve ölçüm stratejisi olarak aynı konuda bildirilecek uygunsuzlukların
takip yöntemleri de aynı form üzerinde gösterilmiştir.
Kök neden analizlerinin hastane genelinde takibi için ise daha farklı bir son değerlendirme matrisi kullanılarak
aksaklıkların toplu nedenleri değerlendirilmiştir
242