II. Uluslararası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi Bildiriler

a) Etkili bir raporlama sistemi kurulması: Raporlama sistemlerinin temel hedefi deneyimlerden faydalanarak
öğrenmeyi sağlamaktır. Bu sistemler sağlık kuruluşları tarafından tespit edilen ciddi olaylardan
dersler çıkarılmasını ve önlem alınmasını sağlayarak, yeni hataların oluşmasını engellemektedir.
Raporların dikkatli biçimde analiz edilmesiyle, tehlikenin açığa çıkmamış diğer yönleri de ortaya çıkartılabilmektedir.
Raporların çok yönlü olarak incelenmesi temel sorunların ve başarısızlıkların nedenini
belirleyerek en iyi uygulamalar için izlenmesi gereken tavsiyelerin oluşmasını sağlamaktadır
(WHO, 2004: 23). Ancak şunu da belirtmek gerekir ki raporlama sistemi tek başına hasta güvenliğini
geliştirmez. Raporlamanın temel görevi değişimi sağlamaktır. Değişimi sağlamak için ise raporlardan
elde edilen bilgilerin tüm çalışanlar tarafından paylaşılması gerekmektedir.
b) Hastaya yönelik risklerin belirlenmesi: Hastaya uygulanan işlemler sırasında oluşan hatalar, doğrudan
insanın ölümüyle sonuçlanabilmektedir. Hasta güvenliği ile ilgili yapılan çalışmalar bu hataları
ve buna bağlı ölümleri en aza indirmeye odaklanmaktadır (Kohn, ve ark., 2000: 1). Hasta güvenliğini
geliştirme çalışmalarına öncelikle hastaya yönelik risklerin belirlenmesi, ölçülmesi ve değerlendirilmesi
ile başlanması gerekir.
c) İlaç hatalarının üzerinde ayrıntılı olarak durulması: Elimizdeki doğru bilgilerin doğru biçimde, doğru
insanlara, doğru zamanda sistematik bir biçimde yönlendirilmesiyle milyonlarca insan, ilaç hataları
sonucu meydan gelen ölüm ve yaralanmalardan kurtarılacaktır. Geçmiş yıllarda yapılan geniş kapsamlı
araştırmalar hastanelere gelen hastaların yaklaşık %41’nin ilaç yen etkileri ve benzer nedenlerle zarar
gördüğünü ortaya koymaktadır. Sağlık bakımının sürdürülebilirliğini sağlama açısından, maliyetlerin
kontrol edilmesi gerektiği de unutulmamalıdır. İlaç hatalarının yıllık maliyetinin yatan hastalar için
yaklaşık iki milyar dolar olduğu iddia edilmektedir. İlaç hataları sonucunda yenilen tahliller veya ek
masraflar, iş gücü kayıpları vb. maliyetin artmasına yol açmaktadır (Nebeker ve ark., 2005:1111). İnsan
hayatı, sağlık bakım kalitesi ve diğer harcamalar kombine bir şekilde dikkate alındığında ilaç hataları
hasta güvenliğinde dikkate alınması gereken öncelikli konular arasında yer almaktadır (Osheroff
ve Moore, 2007).
d) Sisteme bağlı hataların belirlenmesi ve çözüme kavuşturulması: IOM’un “To Err Is Human” raporu
hataların büyük çoğunluğunun sistem yanlışlıkları sonucu oluştuğunu ve daha güvenli bir hasta bakımı
için bu sorunların ortadan kaldırılması gerektiğini vurgulamaktadır. Yani ideal sistem hem daha
az hatanın ortaya çıkmasını sağlamalı hem de olan hataların sebeplerini ortaya çıkarmalıdır (Kima ve
Bates, 2006: 148).
e) Ulusal ve uluslararası düzeyde geçerli olacak hasta güvenliği terminolojisi oluşturulması: Kalite yönetimi
ve hasta güvenliğine bakış konularında toplumlardan toplumlara ve kültürlere göre farklı uygulamalar
söz konusu olabilmektedir. Bu noktada yanlış uygulamaların raporlandırılması, ölçümü, tanımlanabilmesi
ve birbirleri ile kıyaslanabilmesi için ortak bir terminolojiye ve standardizasyona gereksinim
duyulmaktadır (WHO, 2004: 10). Bu doğrultuda hem ulusal hem de uluslararası düzeyde çalışmalar
yapılması gerekmektedir.
f) Bilgi ve iletişim teknolojilerinden daha etkin faydalanılması: Bilgi ve iletişim teknolojileri (BİT) her
kademedeki iletişimi geliştirme potansiyeli taşımaktadır. Ayrıca örneğin klinik karar destek sistemleri
gibi teknolojiler sayesinde hekimlerin daha doğru teşhisler yapabilmesi mümkün olabilmektedir (Payne,
2000: 10). İlaç-doz hesaplama sistemleri sayesinde ilaç hataları minimuma indirilebilmektedir. BİT
hataların aktif olarak rapor edilmesi ve kaliteli bakım için gerekli olan doğru bilgilere ulaşılmasında
da önemli bir rol oynayabilir. BİT’siz bir sağlık sistemi, kalite ve güvenlik açısından olumsuz sonuçları
da beraberinde getirir (Aspden vd., 2004: 23). Bu sistemler süreçleri basitleştirerek, hafızaya olan
379