II. Uluslararası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi Bildiriler

lan her türlü uygunsuzluğun raporlandırılması Uygunsuzluk Tespit Formu ile tüm çalışanların bildirimi
ile sağlanmaktadır.
2004 – 2009 yılları arası uygunsuzluk bildirimlerinden hasta güvenliğini ilgilendiren istenmeyen olayların
raporlandırılma durumu ve sonuçları ele alınmıştır.
3. YÖNTEM
2004 – 2009 yılları arasındaki uygunsuzluk bildirimleri retrospektif incelenerek hasta güvenliği açısından
risk oluşturan istenmeyen olaylar yönünden analiz edilmiştir. Uygunsuzluk Tespit Formu ile bildirilen
uygunsuzluklar hasta güvenliğine etki edip etmeme durumu ve konularına göre sınıflandırılarak
incelenmiştir. Uygunsuzluk tespit formu uygunsuzluğun tanımı, tespit eden kişi, öneri ve sonuç bölümlerinden
oluşmakta ve 3 nüsha olarak kullanılmaktadır. Uygunsuzlukların tespit edildiği anda giderilmesi
için uygunsuzluğu ilgilendiren üst yönetime anında bildirilmekte ve gereken çalışmalar başlatılmaktadır.
Uygunsuzluk tespit formları çalışanların rahatlıkla ulaşabilecek şekilde tüm birimlerimizde
bulunması sağlanmaktadır.
4. BULGULAR
2004 – 2009 yılları arasında bildirilen 766 uygunsuzluk incelendiğinde 251 uygunsuzluğun hasta güvenliğini
ilgilendiren istenmeyen olaylara ait olduğu, bunun da % 32,77 oranında olduğu görülmüştür.
Bildirilen uygunsuzluklardan hasta güvenliğini ilgilendirenlerin yıllara göre dağılımı Grafik 1’de gösterilmiştir.
Grafik 1. 2004–2009 uygunsuzlukları içinde hasta güvenliğin uygunsuzlukları
Yıllara göre uygunsuzluk bildirimlerinde hasta güvenliği
uygunsuzluklarının dağılımları
300
250
200
150
100
50
0
258
181 189
75
95 91
26
35 33 15 14 5
2004 2005 2006 2007 2008 2009
Uygunsuzluk bildirimi
Hasta güvenliği kapsamında bildirim
Grafik 1 incelendiğinde; 2006 yılında uygunsuzluk bildiriminin, hasta güvenliğini ilgilendiren uygun-
469