II. Uluslararası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi Bildiriler

Hasta
Güvenliği
2004 2005 2006 2007 2008 2009 Toplam
Konuları Sayı % Sayı % Sayı % Sayı % Sayı % Sayı % Sayı %
Tedavi,bakım
ve işlem.
yönelik 4 15,38 12 16,00 8 8,42 2 5,71 1 6,67 1 20,00 28 11,16
Hasta transferi 1 3,85 0 0,00 3 3,16 0 0 2 40,00 6 2,39
Tesis
güvenliği 2 7,69 6 8,00 23 24,21 7 20,00 5 33,33 1 20,00 44 17,53
Hatalı
tetkikler 2 7,69 8 10,67 16 16,84 6 17,14 1 6,67 0 33 13,15
Bilgi
güvenliği 2 7,69 8 10,67 10 10,53 9 25,71 1 6,67 0 30 11,95
İlaç ve
malzeme
uygunsuzluğu 1 3,85 4 5,33 17 17,89 6 17,14 4 26,67 1 20,00 33 13,15
Toplam 26 100 75 100 95 100 35 100 15 100 5 100 251 100
Tablo 1’deki hasta güvenliği uygunsuzlukları yıllara ve konularına göre oranları incelendiğinde; 2004
yılında birinci sırayı % 46,15 (12 bildirim) oranı ile Güvenli Cerrahi Uygulamaları konusu almıştır.
2005 yılında ise yine aynı konunun % 24 (18 bildirim) oranı ile ilk sırada olduğu görülmüştür. 2006
yılında Tesis güvenliği konusunda % 24,21 (23 bildirim), 2007 yılında Bilgi Güvenliği konusunda %
25,71 (9 bildirim), 2008 yılında Tesis Güvenliği konusunda % 33,33 (5 bildirim), 2009 yılında ise Hasta
Transferi konusunda % 40 (2 bildirim) oranları ile en çok bildirim olan konular olduğu tespit edilmiştir.
2005 yılında Hasta Transferi, 2006 yılında Çalışanların İletişim Eksikliği, 2007 ve 2008 yıllarında Güvenli
Cerrahi Uygulamaları, Çalışanların İletişim Eksikliği ve Hasta Transferi, 2009 yılında ise Hastane
Enfeksiyonu, Güvenli Cerrahi Uygulamaları, Çalışanların İletişim Eksikliği, Hatalı Tetkikler ve
Bilgi Güvenliği konularına ilişkin bildirim olmadığı görülmektedir.
Toplamda ise; 2004 yılından itibaren hasta güvenliği konularındaki uygunsuzluk bildirimlerinin giderek
arttığı, 2006 yılında 95 uygunsuzluk bildirimi ile en fazla olduğu, 2007 yılından itibaren giderek
azaldığı ve 2009 yılında ise sadece 5 adet uygunsuzluk bildirimi olduğu görülmektedir.
5. SONUÇ
Yıllara göre uygunsuzluklar incelendiğinde; uygunsuzluk bildirimlerin 2006 yılından itibaren azalmış
olmasına rağmen, hasta güvenliğini ilgilendiren, istenmeyen olay yüzdesinin toplam uygunsuzluklara
göre 2009 yılına kadar artmış olduğu, 2009 yılında ise azaldığı görülmektedir. Çalışmamızda, hasta
güvenliğini tehdit eden yüksek riskli uygunsuzluk tespit edilmemiştir. Ordu Devlet Hastanesinde yapılan
benzer bir çalışmada; hasta güvenliği ile ilgili yeterli veri ve bilgi sağlanamamış, yüksek dereceli
riskli olay bildiriminin % 0,44 gibi oldukça düşük oranda kaldığı görülmüştür. Tıbbi hatalara yönelik
bildirimlerin hiç yapılmamış olması ise suçlanma ve sağlık çalışanın cezalandırılması korkusuna
bağlanabilir olduğu şeklinde açıklanmıştır (Gümüş vd., 2008). İzmir ili hastanelerinde yapılan bir
araştırmada; çalışanlar tarafından tıbbi hata bildirimleri yapılmadığı, çalışanlar hata bildiriminde bulunduklarında
cezalandırılacakları endişesi ile hata raporu doldurmadıklarını ifade etmişlerdir (Çakır
ve Tütüncü, 2009: 202).
473