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Urgencias cardiovasculares
un valor pronóstico. Sus valores también aumentan por otras agresiones miocárdicas
como el infarto cardiaco o la embolia pulmonar, y con otros factores como
edad, insuficiencia renal y sexo femenino; disminuyen en la obesidad, y pueden
ser falsamente normales si el cuadro clínico es de corta evolución (< 2 horas). La
utilidad que nos aportan dichos valores es doble:
a) Apoyan un diagnóstico alternativo: para la disnea si el BNP < 100 pg/ml y el NTproBNP
< 300 pg/ml, con un valor predictivo negativo cercano al 100%.
b) Apoyan diagnóstico de ICA: niveles de NT-proBNP > 450, 900 y 1.800 pg/ml en
pacientes < 50, de 50 a 75, y > 75 años respectivamente, han mostrado una
sensibilidad del 90% y especificidad del 84% para el diagnóstico de ICA.
– Otros marcadores: la troponina, como marcador de daño cardiaco, ha demostrado
tener valor en la categorización de la gravedad y el pronóstico de los pacientes
en ICA. La cistatina C y la urea, marcadores de daño renal más precoces que
la creatinina, pueden ayudar a prevenir el síndrome cardiorrenal.
■ Valoración ecográfica: el médico de Urgencias puede obtener información de una
alta especificidad con la ecografía de Urgencias, mediante una curva de aprendizaje
corta, previo a la realización del ecocardiograma completo. Destacamos:
– Ecocardiograma: valoración subjetiva de FEVI (normal o deprimida), aumento de
cavidades cardiacas, existencia de derrame pericárdico y valvulopatía grave.
– Ecografía pulmonar: presencia de líneas B en espacios intercostales, de forma
bilateral, indicativas de ocupación de intersticio; detección de derrame pleural.
– Ecografía de vena cava inferior (VCI) y grado de colapso (GC): medidos por vía
subxifoidea, el tamaño de la VCI y su GC durante el ciclo respiratorio (VCImáx-
VCImín/VCImáx) estiman de forma fiable la presión en la aurícula derecha, facilitando
la valoración inicial del paciente y su manejo diurético posterior, y reduciendo
las necesidades de implantar dispositivos centrales de medida de presión. Tamaños
de VCI > 2 cm y GC < 30% poseen una buena potencia diagnóstica para la
ICA, e incluso implicaciones pronósticas.
TRATAMIENTO
En el algoritmo de actuación se plantea el manejo de la ICA.
Medidas generales:
■ Reposo en cama con el cabecero a 45º, toma de constantes, monitorización electrocardiográfica
y de oximetría, vía venosa y cuantificación de diuresis.
■ Oxigenoterapia: para alcanzar una saturación de oxígeno > 95%, o > 90% en pacientes
que potencialmente puedan presentar retención de CO 2 .
■ Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) con CPAP o BiPAP: mejora el intercambio
gaseoso, disminuye precarga y postcarga y aumenta el gasto cardiaco, reduciendo
necesidad de intubación orotraqueal (IOT) e ingreso en unidad de Cuidados Intensivos
(UCI). Debe considerarse en EAP con insuficiencia respiratoria moderada-grave
(PaO 2 < 45 o PaO 2 /FiO 2 < 200), acidosis respiratoria, o que no responda al tratamiento
inicial. Se inicia CPAP, de fácil manejo, con presión entre 5-10 cm de H 2 O y